≡× МЕНЮ

• Радиаторы
• Отопление
• Газоснабжение
• Газопровод
• Водопровод

Верхняя челюсть по ле фор. Какие признаки имеет перелом верхней челюсти? Хирургические методы лечения

16.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогне­стрельные.

Наиболее простой и краткой, но в тоже время достаточно полной, является классифика­ция огнестрельных повреждений верхней челюсти, предложенная Я.М. Збаржем (1965), кото­рая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер повреждения и функциональную недостаточность:

I. По направлению и глубине раневого канала:

1) сквозное (поперечное, косое, продольное);

2) слепое;

3)касательное.

II. По характеру повреждения:

1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;

2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;

3) непроникающие;

4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;

5) со смещением отломков.

III . По функциональному признаку:

1) без нарушения функций;

2) с нарушением функций:

а) речи, жевания, глотания;

б) дыхания, слуха;

в)зрения.

Рис. 16.3.1. Линии переломов верхней челюсти по классификации Лефор (Le Fort, 1901) по первому (1), второму (2) и третьему (3) типу.

Клинические наблюдения показывают, что неогнестрельные переломы верхней че­люсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классифи­кация Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, вы­явленные им экспериментальным путем (на трупах). Установлено три основных типа пере­ломов тела верхней челюсти (рис. 16.3.1).

Первый тип перелома (нижний ) харак­теризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым не­бом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух (рис. 16.3.2-а,б).

Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Рис. 16.3.2. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена-Лефора):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Рис. 16.3.3. Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный перелом):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Второй тип перелома (суборбитальный, средний ) - отличается тем, что обе верхнече­люстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 16.3.3-а,б).

Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом вобласть пере­носицы.

Третий тип переломов (суббазальный, верхний ) - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости (рис. 16.3.4-а,б).

Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания но­са, а также при боковом ударе в область скуловой кости.

Рис. 16.3.4. Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом):

а) вид спереди; 6) вид сбоку.

Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных па­зух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно ра­зовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости - показания для обязательной гайморотомии, что явля­ется профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.

Рис. 16.3.5. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

а) до лечения; б) после наложения назубных проволочных шин.

Близкими по клиническому течению к переломам 2 и 3 типа по классификации Лефор яв­ляются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости но­са, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне-медиаль­ному углу глазницы (так называемая "медиальная косая линия") и дальше идет по линиям, опи­санным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреж­дены. Вассмунд 1 - это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд 2 -это перелом по типу Лефор 3, но без повреждения костей носа.

Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагит­тальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в ти­пичном месте, а внутри (медиально) - по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии ту­пых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боко­вой отдел верхней челюсти).

Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй - другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа.

Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладыва­ются в ранее описанные схемы.

Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости (рис. 16.3.5): альвеолярно­го (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Может встречаться оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной кости.

Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаю воспользоваться следующей классификацией:

I . ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

1. Переломы тела верхней челюсти:

Односторонние (сагиттальные),

Типичные (по классификации Лефор, Вассмунда),

Комбинированные,

Атипичные;

2. Переломы отростков верхней челюсти:

Альвеолярного,

Лобного,

Небного.

3. Оскольчатые переломы (тела и отростков).

II . СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

С черепно - мозговыми повреждениями;

С повреждениями других костей;

С ранением мягких тканей.

III . ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

А - ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение со­судов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);

Б - поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.).

Клиника . Необходимо уточнить обстоятельства и механизм травмы, определить общее состояние пострадавшего и его сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизоди­ческая и др.). Может наблюдаться так называемый челюстно - церебральный синдром (см. раз­дел 16.2).

При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состояние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу ко­жи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей.

Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называемый симптом очков - кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенно­сти. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа - не ра­нее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круго­вой мышцы глаза.

При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспи­нальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двойно­го пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом носового платка - чистый но­совой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким ("накрахмаленным").

При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное по­ложение зрачка (Zachariades N. et al.,1985). При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзоф­тальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром - понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и скуло - височной ветвей II ветви трой­ничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.

При пальпации кожи можно определить крепитацию - ощущение похрустывания или по­трескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в под­кожную клетчатку. В подглазничной области - симптом ступеньки (при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Отмечается подвижность костей носа. При пере­ломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует.

Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смы­каются между собой. Возникает острый прикус. Чаще наблюдается при переломе верхней челю­сти по второму типу и связано это с тем, что вся верхняя челюсть освобождается от связи с ок­ружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей попереч­ной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти). Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти, а зависит это от силы удара. С данным утверждени­ем, по моему мнению, нельзя не согласиться, т.к. смещение верхней челюсти происходит не только при втором, но и при третьем типе перелома.

При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и на­рушение целостности костной ткани { симптом ступеньки ) в области скуло - челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Встречаются эти симптомы при субор­битальном переломе.

Положительный симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при посту­кивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Положительный симптом Герена - боли по ходу щели перелома при надавливании указатель­ным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков можно определить захватив п
альцами одной руки верхние зубы и осторожно переме­щать челюсть в передне - заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу лица соответственно предполагаемому перелому (рис. 16.3.6).

Рис. 16.3.6. Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе. Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне - заднем направлении.

Рентгенологически контуры верхней челюсти сливаются с контурами других лицевых кос­тей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затрудни­тельна. Для выявления повреждений верхнечелюстных костей необходимо делать несколько рентгенснимков костей в разных укладках: носоподбородочная, боковая и аксиальная. При не­правильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлении цен­трального луча рентгеновские снимки получаются искаженными и достоверность их сводится к нулю (рис. 16.3.7).

Рис. 16.3.7. Рентгенограмма костей лицевого скелета, носоподбородочная укладка. Стрелками указаны места нарушения целостности костной ткани при переломе верхней челюсти по Лефор II.

Особенности переломов челюсти у детей. Чаще возникают при падении с высоты и во время игр, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях и др.

Сотрясение головного мозга при переломах верхней челюсти у детей встречается не ме­нее, чем у одной трети пострадавших. Вначале повреждение головного мозга протекает бес­симптомно. Позднее у больных появляются объективные неврологические симптомы. Запозда­лое проявление клинической симптоматики можно объяснить тем, что из-за эластичности костей свода черепа и наличия незакрывшихся родничков повышение внутричерепного давления про­исходит медленно. Поэтому детям с повреждениями верхней челюсти необходимо сделать электроэнцефалограмму для своевременной диагностики сотрясения головного мозга.

Особенность переломов верхней челюсти у детей связана с тем, что прочность верхнече­люстной кости снижена за счет наличия зачатков непрорезавшихся постоянных зубов. Наиболее это выражено у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что значительно снижает прочность челюсти. Чаще встречаются в детском возрасте переломы альвеолярного отростка, т.е. на границе тела и альвеолярного отростка верхней челюсти, где находятся зачатки посто­янных зубов. Это приводит к их повреждению в той или иной мере, что в дальнейшем может вы­звать аномальное расположение отдельных зубов или группы зубов и нарушение прикуса. В связи с этим дети, у которых имелись повреждения верхнечелюстных костей нуждаются в дис­пансерном наблюдении в период до завершения формирования у них постоянного прикуса. Пе­реломы верхней челюсти заживают в течение 30-45 дней. Первичная костная мозоль обычно не прослеживается, а линия (щель) перелома плохо рентгенологически выявляется уже после 20 дня. Н.А. Рабухина (1974) указывает, что при неустраненном смещении фрагментов, деформа­ция нижнеглазничного края, стенок верхнечелюстной пазухи или грушевидного отверстия может сохраниться на всю жизнь.

Лечение. Временными (транспортными) средствами иммобилизации отломков при пе­реломах верхней челюсти являются: бинтовая подбородочно-теменная повязка, эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой-Урбанской, стандартная транспортная повязка, эластичные резиновые и сетчатые бинты. Цель временной иммобилизации - прижать нижнюю челюсть к верхней и удержать их в таком положении до проведения постоянного закрепления отломков, т.е. до оказания больному специализированной помощи.

Различают ортопедические, хирургическо-ортопедические и хирургические способы за­крепления отломков верхней челюсти.

Ортопедический (консервативный) метод лечения заключается в том, что пострадав­шему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют двухчелюстные стандартные или алю­миниевые шины с зацепными петлями (см. раздел "Лечение переломов нижней челюсти") На­кладывают межчелюстную резиновую тягу. Для более точного сопоставления отломков верхнечелюстной кости между большими коренными зубами укладывают прокладку из резиновой трубки. При этом методе лечения необходима последующая иммобилизация ниж­ней челюсти с помощью гипсовой подбородочной пращи и шапочки с резиновой тягой. Послед­нюю можно корректировать в динамике проводимого лечения.

Рис. 16.3.8. Больной с переломом верхней челюсти по Лефор II и двусторонним переломом нижней челюсти. Метод лечения верхней челюсти по Фидершпилю:

а) вид спереди; б) вид сбоку;

в) на зубы нижней челюсти наложена шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, которая фиксирована к крючкам на верхнечелюстной шине.

Рис. 16.3.9. Метод лечения застарелых переломов верхней челюсти по способу Dingman R.O.

Хирургическо-ортопедический способ лечения предусматривает фиксацию назубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа.

Р. Фальтин (1915) предлагает укреплять верхнюю челюсть при помощи назубной прово­лочной шины (фиксируют лигатурной проволо­кой) с внеротовыми стержнями, которые впере­ди ушных раковин изгибались вверх и пригипсовывались к гипсовой шапочке. А также при переломах верхней челюсти автор рекомендо­вал привязывать ее к неповрежденной скуло­вой дуге. Фидершпиль (1934) предлагает на-зубную шину, которая укреплена на верхней челюсти, фиксировать тонкой проволокой из нержавеющей стали, проведенной через толщу мягких тканей щек, к головной гипсовой шапоч­ке (к зацепным петлям) или привязывать сталь­ную шину к зубам с выводом ее из полости рта в виде стержней и загипсовать их в головную шапочку (рис. 16.3.8). При застарелых переломах и тугоподвижных отломках верхней челюсти Dingman R.O. (1939) модифицировал метод Фидершпиля. Стальные проволоки одним концом укреплялись к зацепным петлям на верхнечелюстной шине, а другим - при помощи резиновых колец (надетых на проволочные крючки) к дуге на го­ловной шапочке. Перемещая крючки на дуге и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, можно репонировать отломки верхней челюсти при самых различных ее смещениях (рис. 16.3.9).

В 1942 г. Z.H. Adams воскресил описанный нашим соотечественником Р. Фальтиным (1915) метод укрепления отломков верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа. Способ фиксации по Фальтину - Адамсу заключается в том, что назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными вниз) плотно фиксируется к зубам, а лигату­рами из металлической проволоки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть при­крепляется (подвешивается) к неповрежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхнечелюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок при переломе по первому типу, к скуловой дуге - при первом и втором типе перелома, а к скуловому отростку лобной кости - при переломе по третьему типу (рис. 16.3.10 и 16.3.11).

Фиксация верхней челюсти по В.И. Мелкому (1982). Перед операцией на верхнюю че­люсть накладывают внутриротовую назубную проволочную шину. Под инфильтрационной ане­стезией проводится разрез кожи слева по лобно - скуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую на уровне верх­него левого шестого зуба и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверх­ности скуловой кости до кожной линии разреза (рис. 16.3.12-а). Верхний конец проволочной ли­гатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи дли­ной 0,5 см с противоположной стороны, т.е. вдоль лобно - скулового гребня справа. Верхний ко­нец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез прово­дят ее строго по лобной кости слева направо (рис. 16.3.12-6). Затем освобождают конец прово­лочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую про­водят через правый разрез в области лобно - скулового гребня вниз через мягкие ткани по внут­ренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие на уровне верхнего правого шесто­го зуба (рис. 16.3.12-в). На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репо­зицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы проволочной лига­туры укрепляют к назубной шине (рис. 16.3.12-г).

В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется к основанию черепа. Прикус восстанавливается. Данная методика автором и нами была апробирована при переломах верх­ней челюсти по любому типу, а также при сочетании их с переломами лобной кости. Способ по­зволяет обеспечить прочную фиксацию верхней челюсти к основанию черепа, прижимая ее строго снизу вверх. Метод технически прост и быстро осуществим.

Рис. 16.3.10. Способ фиксации костных отломков по Фальтину - Адамсу при первом типе перелома верхней челюсти по классификации Le Fort (а, б), втором типе (в) и третьем типе (г).

В литературе встречаются и другие хирургическо-ортопедические методы лечения пере­ломом верхней челюсти (К. Анастасов, П.З. Аржанцев и др.), которые в настоящее время не имеют широкого применения.

Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands (1956) применил для укрепления оторванной верхней челюсти "трансмаксиллярный стержень", кото­рый проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреж­дения кожных покровов черепа.

Рис. 16.3.11. Рентгенограмма лицевых костей больного с переломом верхней челюсти по Лефор - II, леченного способом Фальтина - Адамса.

Рис. 16.3.12. Способ фиксации переломов верхней челюсти по В.И. Мелкому (а, б, в). Объяснение в тексте. Схематическое изображение метода на черепе при переломах верхней челюсти и лобной кости (г).

Рис. 16.3.13. Способ фикса-ции костных отломков верх-ней челюсти по первому (а), второму (б) и третьему (в, г, д) типах по классификации Le Fort.

М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуловая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным аппара­том. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей (рис. 16.3.13). До­полнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой-Урбанской или круго­вую бинтовую повязку.

В 1955 г. М.М. Збаржем была проведена попытка соединения отломанной верхнечелюст­ной кости по лобно - скуловому шву при помощи кетгута. Результат оказался отрицательным. В 1957 г. этим же автором была повторена попытка, но при помощи стальной проволоки, резуль­тат - положительный. В последние годы для этих целей мы используем титановые минипластинки.

В.Г. Центило (1996), при переломе передней стенки верхнечелюстной кости, предлагает трепанировать медиальную стенку верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и путем последовательного введения антисептического тампона (на 14 дней) до плотного выполнения всех отделов пазухи проводится репозиция и фиксация костного осколка в правильном положе­нии.

Наиболее распространенными хирургическими способами укрепления отломков верхней челюсти являются различные варианты костных швов, связывающих подвижные и неподвижные кости лицевого скелета (остеосинтез проволочным швом) или фиксация отломков титановыми минипластинками.

Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до подглазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюст-ному шву, или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, распространяясь на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети) (рис.3.7).

Ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может пройти непосредственно по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с существенным повреждением подглазничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва.

В случае перелома по Ле Фор II верхняя челюсть с костями носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей или меньшей степени происходит перелом лобной, решетчатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазничной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном случае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных костей, в том числе принимающих участие в образовании основания черепа (см. рис.3.2; 3.3; 3.8).

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» в известной мере отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе по Ле Фор II всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но еще и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним своим краем соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fild olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании. Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, соответствующей верхне-наружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями.

Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками.
При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным давлением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ (ступенька). В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепитация вследствие воздушной эмфиземы.

Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и III) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме слезотечения, возможно появление крови из слезных точек.

Известно, что при переломе верхней челюсти независимо от его типа щель перелома может иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях в зависимости от формы, ранящего предмета, силы его воздействия и строения кости данного индивида. Клинический опыт свидетельствует, что при переломе по Ле Фор II линия перелома в области нижней стенки глазницы может проходить кнаружи от подглазничного канала направляться не к подглазничному краю, а идти в сторону нижнее-наружного угла глазницы, т.е. через скуловую кость и далее по бугру верхней челюсти к крыловидному отростку. В этой ситуации, как правило, травмируются скулолицевая и скуловисочная ветви скулового нерва, который располагается на наружной стенке глазницы и входит в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие (foramen zygomatico-orbitale), разделяясь на две ветви. На височной поверхности скуловой кости расположено скуловисочное отверстие (foramen zygomatico-temporale), через которое выходит одноименная ветвь скулового нерва, прободает височную мышцу и ее фасцию, иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области. Через скулолицевое отверстие (f. zygomatico-facialis), расположенное на наружной поверхности скуловой кости, выходит одноименный нерв, иннервирующий небольшой участок лица. Именно в этих областях больные субъективно отмечают онемение кожи, что находит свое подтверждение при объективном определении болевой чувствительности с помощью острой стерильной иглы. При этом онемения кожи в зоне иннервации малой гусиной лапки не бывает. Если же подглазничный нерв травмируется в подглазничной борозде, то возможно расстройство болевой чувствительности по классическому варианту и в зоне иннервации ветвями скулового нерва. При таком расположении щели перелома дно глазницы опускается вниз вместе с глазным яблоком, что сопровождается диплопией и энофтальмом, как при переломе по типу Ле Фор I. Это может затруднить топическую диагностику перелома, однако парестезия кожи скуловой и височной областей позволит разрешить временные затруднения.

При осмотре преддверия рта определяется нарушение прикуса — чаще контактируют только моляры. Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка.

В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что свидетельствует о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. При перкуссии зубов звук низкий.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей
Вверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.
Различают четыре поверхности тела верхней челюсти : переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.
Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта . Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.
Выделяют 4 контрофорса : лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I ), средний (Ле Фор II ) и нижний (Ле Фор III ) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

Этиология

Тяжёлая механическая травма : дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.
Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решётчатой кости, слёзная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Надо отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решётчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.
Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.
Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепнолицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.
Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый : превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести.
При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твёрдым и мягким нёбом.
При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено . Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги.
Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.
В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.
Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус.
При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).
Надавливание на твёрдое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством её перелома. Иногда по задней стенке глотки видно источение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из полости носа или ушей. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено кровоизлияние на твёрдом нёбе вдоль средней линии и костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твёрдого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) или глазничного нерва может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели.
При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга .
Имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков).
На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.
При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.
Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.
При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение.
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда - подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты.
Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз.
При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.
Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».
При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек.
Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам.
Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.
Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.
Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный : при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.
Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.
При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Таблица. (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)

Примечание: (+) - признак определяется всегда; (±) - признак может быть иногда; (-) - признак никогда не определяется.

I. По локализации перелома

1. Перелом альвеолярного отростка (аркообразный);

2. Перелом верхней челюсти Ле Фор I (поперечный);

3. Перелом верхней челюсти Ле Фор II (суборбитальный);

4. Перелом верхней челюсти Ле Фор III (суббазальный);

5. Перелом верхней челюсти Герена (саггитальный).

II. По характеру перелома

1. Со смещением отломков;

2. Без смещения отломков.

На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти, а также экспериментов, проведенных Ле Фором, и клинических наблюдений были установлены слабые линии, где наиболее часто происходят переломы верхней челюсти. Различают три основных типа переломов верхней челюсти (по Ле Фору).

Первый тип (Ле Фор I). Линия перелома при этом типе проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади выше альвеолярного отростка, к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости. Перелом проходит в горизонтальной плоскости, отламывается дно верхнечелюстной пазухи, дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа.

Второй тип (Ле Фор II ). Линия перелома проходит горизонтально через носовые кости, переходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до нижнеглазничной щели. Затем идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скуловерхнечелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного отростка. При двустороннем переломе верхней челюсти по второму типу обязательно ломается перегородка носа в вертикальном направлении и несколько спереди назад

Третий тип (Ле Фор III ). Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю стенку глазницы и доходит до нижнеглазничной щели. Далее от нее линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуловому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидного отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. При переломе по третьему типу происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторонних переломах по третьему типу определяется вертикальный перлом перегородки носа. А.А. Лимберг называет такой перелом черепно-лицевым разъединением, т.к. вся верхняя челюсть со скуловой костью отделяются от основания черепа.

Следует отметить, что нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом по второму, а с другой – по третьему типу или комбинация перелома по первому и второму типу и т.д.

Смещение отломков верхней челюсти происходит под влиянием продолжающегося действия силы (как правило, кзади) и под действием собственной силы тяжести (книзу).

Переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой.

Клиника. Жалобы. Больные отмечают боли при смыкании челюстей и жевании. Часто жалуются на невозможность откусить пищу передними зубами (открытый прикус). В большинстве случаев больные отмечают потерю сознания в момент травмы (сотрясение или ушиб головного мозга). У всех больных отмечается носовое кровотечение, т.к. при переломах верхней челюсти повреждается слизистая оболочка носа, верхнечелюстной пазухи или решетчатого лабиринта. Иногда возникает подкожная эмфизема мягких тканей лица (крепитация при пальпации). При переломе по Ле Фор II нередко утрачивается чувствительность (чувство онемения) подглазничной области, верхней губы, крыла носа в связи с повреждением подглазничного нерва. В случае перелома по Ле Фор II, Ле Фор III при смещении отломков вниз (особенно в положении стоя) больные отмечают двоение в глазах (диплопия).

Осмотр больного при переломе Ле Фор I. Отмечается припухлость верхней губы, сглаженность носогубной борозды. В случае значительного смещения отломков можно определить удлинение нижнего отдела лица (верхней губы). При осмотре полости рта имеется кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия полости рта в пределах перелома. У больных с односторонним переломом можно видеть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, обычно в переднем отделе. При перкуссии зубов на стороне перелома отмечается глухой перкуторный звук. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ. Альвеолярный отросток верхней челюсти подвижен.

Осмотр больного при переломе Ле Фор II. Припухлость в подглазничной области и у основания носа. Кровоизлияние в нижние веки или симптом очков. При значительном смещении отломков – удлинение среднего отдела лица. При пальпации может определяться крепитация отломков в области основания носа, болезненность и костные выступы по нижнему краю глазницы. В полости рта: кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области больших и малых коренных зубов. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ.

Осмотр больного при переломе Ле Фор III . Припухлость у основания носа, в височной области, кровоизлияние в верхнее и нижнее веко (симптом очков). При значительном смещении отломков – удлинение средней зоны лица. Определяются крепитация отломков в области основания носа, костные выступы и болезненность в области наружного края глазницы.

При осмотре полости рта в случае смещения отломков верхней челюсти между верхними и нижними передними зубами нет контакта, соприкасаются только боковые зубы (открытый прикус). Очень важным для определения типа перелома является симптом нагрузки. Для этого, встав сзади и справа от больного, указательными пальцами следует надавить на область проекции крючков крыловидных отростков (сразу за твердым небом кнутри от альвеолярного отростка), при этом появляется болезненность в тех участках, где проходит линия перелома. При этом исследовании определяется и подвижность отломков – передний отдел верхней челюсти несколько смещается книзу.

При подозрении на перелом верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование (в полуаксиальной проекции, ОПГ). Наиболее информативным является рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

Верхняя челюсть - одна из крупнейших парных костей лицевой части черепа, занимающая центральное положение и участвующая в образовании носовой и ротовой полостей, а также стенок глазницы. Травмы верхнечелюстной кости составляют незначительную часть от всех переломов лицевых костей - около 5%.

Во врачебной практике, как правило, используется разделение повреждений на виды по классификации Лефор, разработанной видным французским деятелем в 1901 году. Автор выделил верхний, нижний и средний типы переломов (1, 2 и 3 степени, соответственно).

Введение

Механические повреждения челюсти могут быть достаточно тяжелыми, и влекут за собой негативные последствия и осложнения. Они возникают вследствие ДТП, падения человека с высоты лицом вниз, повреждения лица тяжеловесным и массивным предметом (арматурой, строительными инструментами и т.д.), ударом ногой или другими частями тела по лицу во время конфликта с оппонентами. Такие повреждения часто сопровождаются сотрясением мозга (черепно-мозговой травмой) и другими негативными последствиями для пострадавшего.

При травмировании верхняя челюсть иногда смещается по направлению силы воздействия или книзу. Смещение вниз часто неравномерное - задние сегменты деформируются значительно сильнее, чем передние.

Переломы диагностируются при помощи клинических исследований, простой рентгенографии, ортопантомографии и компьютерной томографии. Верхнечелюстную патологию врач-травматолог без затруднений обнаруживает и при опросе и визуальном осмотре пациента.

Крайне важны мероприятия при оказании первой помощи. После помещения больного в стационар в зависимости от клинической картины и результатов обследования, врачи принимают решение об использовании консервативного либо оперативного способа лечения. Время реабилитации напрямую зависит от своевременности проведения оперативного вмешательства, выбранного типа хирургической манипуляции.

Немаловажное значение имеет возраст пациента. Ведущую роль играет поддержание общего состояния пострадавшего на оптимальном уровне, компенсация его острых и хронических патологий. Своевременное назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов способствует быстрому восстановлению.

Травмирование верхней челюсти может повлечь за собой серьезные осложнения в случаях несвоевременного оказания первой помощи и неправильно подобранного или некачественно проведенного терапевтического метода:

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть находится в верхней передней части лицевого участка черепа. В ней обнаруживается верхнечелюстная пазуха, поэтому ее относят к категории воздухоносных костей. Кость имеет 5 элементов: тело и четыре отростка.

Тело представлено поверхностями нескольких типов:

• подвисочная (участвует в образовании бугра верхней челюсти, содержит 2-3 альвеолярных отверстия, ведущие к каналам с нервами задних верхних моляров) (см. также: строение верхней челюсти человека и ее отличия от нижней);
• глазничная (имеет гладкие стенки в форме треугольника, образует глазницу);
• носовая (самая сложная часть тела верхней челюсти, представляет собой комбинацию множества элементов и отверстий: верхнечелюстную расщелину и пазуху, шов с небной костью, небную и слезную борозды, лобный и слезный отростки, носослезный канал, раковинный гребень и нижнюю носовую раковину);
• передняя (содержит подглазничное отверстие и клыковую ямку).

Отростки верхней челюсти:

• альвеолярный (участвует в формировании зубов);
• лобный (имеет две стенки - носовую и лицевую);
• скуловой (начинается от верхнего наружного угла тела);
• небный (горизонтальная пластина, которая является перегородкой между носовой и ротовой полостью).

Особенности верхней челюсти:

1. она весьма прочна, поэтому отлично противостоит физическим воздействиям извне;
2. в большинстве случаев переломы на ней являются открытыми;
3. перелом появляется из-за механического сдвига.

Виды переломов верхней челюсти, классификация по Лефор

Перелом верхней челюсти можно классифицировать по нескольким признакам. Разновидности по причине возникновения:

По тяжести поражения травмы верхней челюсти делятся на:

• полные: в результате травмы кость разделена на 2 и более части;
• неполные: трещина или надлом в кости, при которых она остается прикрепленной с одной стороны.

Классификация по стабильности кости:

• со смещением отломков (например, вследствие неправильно оказанной первой помощи);
• без смещения.

По форме и направлению перелом бывает:

• оскольчатый;
• клиновидный;
• компрессионный;
• вколоченный;
• поперечный;
• продольный;
• косой.

Классификация по целостности кожных покровов:

1. открытый (перелом, сопровождающийся появлением открытой раны);
2. закрытый (повреждение костей челюсти без разрыва кожи).

Повреждения можно разделить и по осложнениям:

• осложненные (сепсисом, кровотечением, остеомиелитом, шоковым состоянием и т.д.);
• неосложненные.

Классификация по Лефор:

Симптомы перелома

Перелом верхней челюсти сопровождается рядом характерных симптомов. В большинстве случаев отдельные признаки напоминают симптоматику других патологий, поэтому внимательное наблюдение за проявлениями травмирования поможет установить истину.

Для перелома верхней челюсти характерна следующая классификация симптомов:

Случаются ситуации, когда внутренние повреждения верхней челюсти дают о себе знать не сразу. Иногда пациенты с подобными травмами способны нормально передвигаться и адекватно реагировать на окружающие обстоятельства. Анамнез указывает на наличие перелома, а симптомы предательски «молчат». Такая травма может угрожать жизни. Часто переломы челюсти сопровождаются возникновением серьезного осложнения - сотрясения мозга.

Перелому челюсти свойственны и специфические признаки, характерные для той или иной степени патологии по Лефору, которые мы представили выше. Рассмотрим симптоматику «вколоченных» травм челюсти:

• уплощение средней трети лица;
• проблемы с прикусом и зубными рядами;
• появление «ступеньки», которая прощупывается при пальпации скул и области глазниц.

Диагностика травмы

Перед тем, как начинать лечение, врач должен установить диагноз и определить характер повреждений. В первую очередь пациент направляется на рентгенографию. Снимок не всегда способен дать достаточное количество информации, поскольку строение костей лицевого черепа является довольно специфичным. На снимке не видны небольшие участки переломов и нельзя точно определить, происходит ли наслоение костей, которое и затрудняет обзор при проведении исследования.

В большинстве случаев назначается обзорная рентгенограмма в сагиттальной проекции. На снимке визуально определяются зигзаги и трещины вокруг скулоальвеолярного гребня и на границах верхнечелюстных пазух.

Рентгенограмма в аксиальной проекции позволяет диагностировать перелом Лефор II степени. В последние годы все большую популярность набирают панорамные рентгеновские снимки, компьютерная томограмма и МРТ.

Своевременная и грамотная диагностика позволяет уже через несколько суток возвратить костные отломки на прежнее место, вследствие чего пациент находится в условиях стационара непродолжительное время. Снижается риск появления осложнений.

Первая помощь при переломе

Травма челюсти является серьезным происшествием, поэтому важно грамотно оказать первую помощь. Пострадавшему человеку должен быть обеспечен покой.

Общие правила, как оказать первую помощь при переломе:

1. Во что бы то ни стало остановить кровотечение. Можно использовать подручные средства.
2. Положить больного на бок во избежание перекрывания дыхательных путей.
3. Осторожно подвести и закрепить верхнюю челюсть к нижней, используя повязку.
4. В область гематомы можно положить что-либо холодное (лед, замороженное мясо).
5. Передать пациента квалифицированным врачам скорой помощи, которые поместят его в стационар и начнут лечение консервативным или оперативным способом.

Для того, чтобы не возникли осложнения, лечащий врач сразу назначает прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Их обязательно принимать комплексно, что обусловлено болевыми ощущениями и отечностью до и после операции. Назначаются средства против отеков, мочегонные препараты. Эффективнее всего использовать их в форме капельниц.

Независимо от того, открытый перелом или закрытый, показаны антибактериальные средства. Рядом с челюстью находятся мозг и верхнечелюстная пазуха. Микроорганизмы, находящиеся в ней, способны проникнуть в полость черепа через наружный травмированный участок. На начальном этапе лечения назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Дополнительно применяются препараты, предназначенные для восстановления поврежденных тканей и кровоснабжения головного мозга. Показаны лекарства и добавки с кальцием, назначаемые в строго определенных дозировках. При снятии шины наступает процесс реабилитации и разработки верхней челюсти. Рубцы от раны могут быть устранены при помощи аптечных гелей и мазей. Также в обязательном порядке нужно посетить ЛОРа и невролога.

Лечение

Лечение повреждений верхней челюсти может быть консервативным или оперативным. Первый (ортопедический) способ состоит в использовании специальных шин из алюминия, которые имеют зацепные петли с резиновой тягой для закрепления челюстей в состоянии абсолютной неподвижности.

Такой метод используется в следующих случаях:

• перелом по Лефор первой и второй степени;
• состояние больного является удовлетворительным, поэтому медицинские манипуляции или физиотерапевтические процедуры в ротовой полости не запрещены;
• незначительное смещение фрагментов костей верхней челюсти.

Между противопоставленными молярами кладут резиновую трубку в целях правильного сопоставления поврежденных элементов. Наряду с шиной пациенту накладывают пращевидную повязку для надежной и прочной фиксации.

Консервативный метод подразумевает применение определенных устройств. Чаще всего используется аппарат Збаржа. Он имеет пару проволочных дуг, накладывающихся на зубной ряд. На голову травмированного человека надевается специальная шапочка с прикрепленными стержнями, идущими от указанных дуг.

Оперативный метод делится на следующие разновидности: