≡× МЕНЮ

• Радиаторы
• Отопление
• Газоснабжение
• Газопровод
• Водопровод

В случае если болевой синдром. Особенности лечения хронических болевых синдромов

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, миозиты, бурситы, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра составляют XIII класс - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, находятся на четвертом месте по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения. В практике терапевта больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями.

В настоящее время костно-мышечная патология стала в центре внимания всей мировой научной общественности. Известно, что основным признаком, объединяющим ревматические заболевания, является болевой синдром в суставах и позвоночнике различной степени выраженности. Рассмторим основные механизмы формирования боли при ревматологической патологии, а также рассмотрим характерные черты ревматической боли независимо от нозологической принадлежности, а затем и характер болевого синдром при некоторых ревматических заболеваниях.

Основные механизмы болевого синдрома в ревматологии и их проявления следующие :
Ноцицептивная (активация болевых рецепторов)
отраженные боли
артралгии
миалгии
миофасциальный синдром (МФС) (триггерные точки)
Невропатическая боль
альгонейродистрофия
туннельный синдром
Психогенная боль
несоответствие жалоб и объективных признаков боли
нелокализованный характер боли, ее миграция
неэффективность лечения
многочисленные "кризы"

Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий воспалительные и механические.

Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления.

Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных остеоартрозом. Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при остеоартрозе может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.

Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности.

Итак, отличительной чертой ревматической боли является тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет каких-либо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы .

Ревматическая полимиалгия . Заболевание развивается остро. Как правило, внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера. Локализация и характер боли стереотипны: область шеи, плечевого пояса, тазового пояса. В 100 % случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трёх областей. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30 % случаев сохраняется их интенсивность. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Интенсивность болей чёко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Характерна утренняя скованность и ощущение скованности после любого периода неподвижности.

Фибромиалгия . Клинически фибромиалгия определяется как диффузная симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Боль при фибромиалгии носит монотонный характер, обостряется после эмоционального напряжения и физической усталости, а также в состоянии неподвижности, после охлаждения и позного перенапряжения. Облегчаются боли после воздействия тепла, массажа, отдыха. Несмотря на то, что интенсивность боли может меняться в течение суток, боль сопровождает человека постоянно, т.е. субъективно пациенты не отмечают "светлых промежутков". Столь же характерно и распределение болевых ощущений. Несмотря на то, что сами пациенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном расспросе, как правило, все отмечают наличие "боли везде". Именно боль является основной причиной нетрудоспособности (примерно треть пациентов не работают по причине хронических болей). Однако весьма характерна для фибромиалгии выраженная диссоциация между низкой интенсивностью собственно алгических феноменов и выраженной степенью дезадаптации пациентов. С практической точки зрения очень важным для клинической верификации фибромиалгии является исследование специфических для нее чувствительных точек, которые обозначаются "tender points" (ТР). Одной из наиболее характерных особенностей этих болевых точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно. Количество точек может быть различным. Существуют описания наличия до 70 чувствительных точек у одного больного. Важность их исследования определяется еще и высокой степенью корреляции между количеством ТР и выраженностью основных клинических симптомов фибромиалгии. "Фибромиалгические точки" расположены в местах прикрепления мышц и сухожилий строго симметрично. Диагностическим критерием фибромиалгии является болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек: затылочная область - место прикрепления m.suboccipitalis; область шеи - передние отделы пространств между поперечными отростками С5-7; трапециевидная мышца - середина верхнего края; надостная мышца в месте ее прикрепления; зоны сочленения XI ребра с грудиной по верхнему его краю; точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;в ягодичной области - верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;большой вертел бедра; в области коленного сустава - медиальная жировая подушка.

Дерматомиозит-полимиозит . Дерматомиозит характеризуется преимущественным поражением скелетной мускулатуры и кожи. В тех случаях когда кожные изменения отсутствуют, говорят о полимиозите. Воспалительное поражение поперечно-полосатой мускулатуры - основной и наиболее ранний признак дерматомиозита-полимиозита. В основе его лежит некротический полимиозит. Повреждаться могут одновременно или последовательно все скелетные мышцы. Однако в дебюте заболевания наиболее характерно симметричное поражение скелетных мышц преимущественно проксимальных отделов конечностей, шеи и спины, тогда как дистальщ мышцы конечностей повреждаются реже и незначительно. В выраженнь случаях в патологический процесс вовлекаются все поперечно-полосатые мышцы, в том числе мимические, глазодвигательные, жевательные, язычны глоточные, гортанные и пищеводные, а также дыхательная мускулатура, миокард, сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря. На ранних этапах мышечный синдром проявляется быстрой утомляемостью. В последующем отмечается нарастающая слабость преимущественно симметричных групп мышц плечевого пояса, шеи и проксимального отдела нижних конечностей – миопатический синдром. В острой фазе заболевания и при обострениях больные отмечают боли в пораженных мышцах, особенно во время активных движений. При пальпации выявляются припухлость, тестовидная консистенция и болезненность пораженных мышц. Кожа над ними отечная. В отличие от неврогенного поражения сухожильные рефлексы и чувствительность сохранены, а мышечная слабость не уменьшается после приема прозерина и его аналогов. В периоды ремиссий припухлость и болезненность скелетных мышц исчезают, мышечная сила постепенно восстанавливается. Однако по мере прогрессирования заболевания с каждым новым обострением нарастает атрофия мышц вследствие замещения фиброзной тканью погибших мышечных волокон. При этом мышечная слабость становится постоянной, мышцы истончаются и приобретают деревянистую плотность.

Синдром эозинофильной миалгии, диффузный фасциит с эозинофилией . Проявления поражения мышц при синдроме эозинофильной миалгии - внезапные миалгии. Через год от начала заболевания миалгии сохраняются более чем у 50 % пациентов. Сильные болезненные спазмы мышц наблюдаются у 43-90 % больных с хроническим течением синдрома эозинофильной миалгии. Миопатия развивается в начале заболевания или позже; в большинстве случаев причиной ее является перимиозит, реже - мионекроз или микроангиопатия. При биопсии обнаруживают некроз и отёк интерстициальнои ткани и мышечных волокон, эозинофильные инфильтраты.

Системная красная волчанка . Практически во всех случаях системной красной волчанки появляются боли в суставах. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При большой активности заболевания, боли могут быть стойкими, с развитием воспаления и припухлости сустава. Особенно часто поражаются фаланги и запястья кистей рук, коленные суставы. Поражение суставов обычно симметрично. Характерна утренняя скованность суставов: после пробуждения утром болезненность в суставах особенно выражена, а движения в них затруднены; необходимо некоторое время, чтобы "расходиться" и разработать суставы.

Ревматоидный артрит . Суставной синдром при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры, подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется специфическая ревматоидная гранулема).

Остеопороз . Основную жалобу больные предъявляют на боли в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на "утомляемость и ноющие боли в спине" после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит "ощущение тяжести" между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушения походки, хромоту. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.Причинами возникновения болей в спине при остеопорозе могут быть: компрессионный перелом позвоночника или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием, механическое сдавление связок и мышц, кифоз грудного отдела позвоночника, снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры. При свежем переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1-2 недели, затем постепенно стихает в течение 2-3 месяцев. Снижение высоты тел позвонков и увеличение переднезадней кривизны в месте перелома приводит к увеличению поясничного лордоза. Поэтому в течение последующих 3-6 месяцев боли в спине постепенно уменьшаются. Компрессионные переломы позвонков и ползучая деформация неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности. Такие пациенты годами живут с тупой хронической болью в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку - идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль увеличивается при ходьбе, любой физической нагрузке. Может быть опоясывающая псевдорадикулярная боль в грудной клетке, брюшной полости, ребрах. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль "во всех костях". Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе. Большинство больных с остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Продолжительные боли в спине способствуют повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, также больные часто худеют. Снижение роста и выступающий живот тоже способствуют эмоциональному дискомфорту пациента.

Каждому человеку в жизни приходится сталкиваться с болью. Именно она дает сигнал о проблеме со здоровьем. Важно понимать, что самолечение боли без выяснения ее этиологии приводит к ухудшению состояния. Если появился болевой синдром, значит, нужно идти к врачу.

​ Понятие болевого синдрома и его виды

Из термина «болевой синдром» понятно, что это ощущение боли, которое доставляет дискомфорт, мучает, изматывает. Порой боль может быть невыносимой, и жизнь превращается в сплошной кошмар. Когда здоровью человека угрожает потенциальная опасность, организм сообщает об этом болью. С одной стороны она относится к числу важных и полезных факторов, ведь когда человек касается раскаленной поверхности, он машинально одергивает руку и избегает серьезных ожогов. И не стоит забывать, что благодаря боли можно понять, что с организмом что-то не так, развивается какое-то заболевание, требующее скорейшего .

Если травмирующее воздействие устранено или был пройден курс терапии, позволивший полностью вылечиться, но боль сохраняется, такое состояние называется болевым синдромом. Он вызывает не только физический, но и психологический, эмоциональный дискомфорт, который усиливает боль. Болевой синдром требует лечения, и прежде чем определиться с терапевтической тактикой, необходимо разобраться с его видом.

Каким бывает болевой синдром?

Классификаций несколько, и наиболее простая из них следующая:

• острый болевой синдром - неприятные симптомы проявляются один раз;
• хронический болевой синдром - периодические обострения приступов боли.

Виды болевого синдрома в зависимости от локализации боли:

• местный - появление болевых ощущений на участке поражения;
• проекционный - это фантомные, блуждающие боли, возникающие на фоне нарушения работы ЦНС.

Расширенная классификация болевого синдрома с учетом локализации выглядит следующим образом:

• абдоминальный - болезни ЖКТ;
• миофасциальный - мышечные ткани, такой синдром не имеет локализации и может появиться в любой мышце на теле;
• вертеброгенный - позвоночный столб, спина, ноги, грудная клетка; подобным синдромом сопровождается остеохондроз;
• анокопчиковый – копчик, задняя промежность;
• пателлофеморальный – коленные суставы;
• нейропатический – поражения ЦНС, возникающие при травмах и инфекционных болезнях.

В зависимости от глубины боли, болевой синдром может быть:

• соматическим - болевые ощущения в мышцах, суставах, на кожном покрове;
• висцеральным - боль, которая распространяется на внутренние органы.

Существует классификация болевого синдрома и по происхождению:

• Ноцигенный - это соматическая боль, давящего или пульсирующего характера, с определенной локализацией. К примеру, если развиваются сердечные заболевания, то боль появляется с левой стороны грудной клетки.
• Нейрогенный - появляется при повреждениях ЦНС и беспокоит, как правило, при невритах, неврологических заболеваниях. Боль можно охарактеризовать как обжигающую, тянущую.
• Психогенный - присущ людям, склонным к истерикам. В этом случае источником боли является не поражение организма, а фантазия человека, то есть ему кажется, что у него что-то болит. Но иногда развивается и психогенный болевой синдром на фоне сильного нейрогенного либо ноцигенного синдрома.

Лечение болевого синдрома, как и требует индивидуального подхода.

Симптомы болевого синдрома

К появлению болевого синдрома чаще всего приводят травмы и различные заболевания. Среди других причин врачи называют растяжения, переломы, переохлаждение, ампутацию конечности, хирургические вмешательства, сердечный приступ. Очень редко причиной болевого синдрома является стрессовая ситуация.

Неврологи описывают болевой синдром так:

• возникновение непрекращающейся боли в ноге или руке;
• болезненность во время прикосновения к чему-либо;
• отечность места, которое болит;
• ощущение холода;
• кожа в месте поражения изменяется свою температуру с жара на холод;
• пораженной частью тела сложно совершать движения;
• появление слабости, мышечных спазм, атрофии.

Конечно, для каждого человека признаки болевого синдрома индивидуальны. Если боль через некоторое время проходит, то лечение не требуется. Но если она длится долго и усиливается, то нужно срочно обращаться к врачу.

Методы лечения болевого синдрома за границей

Для начала определяется причина и источник боли - пациенты проходят обследование на современном оборудовании. Как только врачи получают полную информацию о болевом синдроме, составляется схема лечения. Острая боль, как правило, успешно лечится анальгетиками и анестетиками. В случае с хронической болью может потребоваться обращение в специализированную клинику боли. При ней работает команда физиотерапевтов, психологов, специалистов по трудотерапии.

В 80% случаев у пациентов наступает облегчение после приема кортекостероидов. Если боль слишком сильная, то в индивидуальном порядке назначаются MCR препараты. В некоторых случаях врачи прибегают к лечению ультразвуком и к электрической стимуляции спинного мозга, которая в комплексе с физиотерапией дает отличные результаты. В некоторых случаях такие методы применяют и при .

Некоторые позвоночные боли лечатся с помощью радиочастотной абляции поврежденного участка. Это миниинвазивная процедура, которая не травмирует здоровые ткани.

В дополнение к перечисленным методам лечения боли в успешно практикуется социальная поддержка больного и психотерапия. Израильские врачи владеют достаточным арсеналом методик для борьбы с болевым синдромом. В большинстве случаев он полностью исчезает, а в особо тяжелых случаях его проявления значительно снижаются, повышая качество жизни человека. Важно также отметить и - здесь она на 20% ниже чем в других странах.

Синдром хронической боли - это достаточно распространенная патология, которая способна вызвать психические заболевания. Хронификация болевых ощущений является следствием нарушения работы нервной системы. Многие авторы синдром хронической боли рассматривают как самостоятельное заболевание. Невралгии, покалывания, ломота в теле - ключевые признаки большинства болезней, причиняющие страдания миллионам людей. Эксперты утверждают, что каждый пятый человек на планете сталкивался с проблемой хронической боли.

Медики часто методом исключения определяют функциональную природу мучительных ощущений в организме пациента. Синдром хронической боли мягких тканей - также диагноз исключения. При этом неприятные проявления иного характера могут практически отсутствовать. И в таком случае пациенту ставится диагноз «синдром хронической боли». Как правило, болезненные ощущения локализированы в области спины, сердца, суставов, живота и головы.

Биологическая роль боли

Такие неприятные ощущения по своему биологическому происхождению являются сигналом опасности и свидетельством о нарушении работы органов или их систем в организме. В медицинской практике синдром хронической боли часто рассматривают в качестве признака какой-либо патологии, возникающей по причине травм, повреждений тканей, воспаления или ишемии. При этом негативные ощущения формируются вследствие слаженной работы целого комплекса защитных реакций, направленных на ликвидацию дисфункций. Исходя из выше представленной информации, можно сделать вывод, что полноценная жизнь человека невозможна без нормального восприятия боли.

Абдоминальные боли

Синдром хронической боли живота - распространенный недуг, регистрирующийся как среди детей, так и среди взрослого населения. Факторов, провоцирующих развитие боли в области живота, достаточно много:

Терапия абдоминальной боли

Основная роль в терапии абдоминалгии (хронической принадлежит методам психического воздействия. При лечении патологии достаточно эффективны гипнотические сеансы, поведенческая психотерапия. Для воздействия на центральные механизмы боли назначаются антидепрессанты («Флуоксетин», «Пароксетин», «Амитриптиллин») и противотревожные («Клозепам», «Диазепам»), десенсибилизирующие («Тавегил», «Супрастин») и противоипохондрические («Френолон», «Сонапакс») средства. В качестве болеутоляющих медикаментов используют ненаркотические анальгетики - «Диклофенак», «Нимесил». Неплохой результат получают при использовании методов мануальной терапии, подводного вытяжения, лечебной физкультуры и акупунктуры.

Боли в области сердца

Синдром хронической боли в сердце - часто регистрирующееся заболевание, этиология которого связана с множеством причин:

• психогенные заболевания;
• инфаркт миокарда;
• патологии позвоночника;
• дисфункция периферической нервной системы;
• миокардиодистрофия;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• миокардит;
• артериальная гипертрофия;
• пороки сердца;
• гипертрофическая кардиопатия;
• перикардит;
• плеврит;
• стенокардия;
• пневмония;
• пролапс митрального клапана;
• диафрагмальный абсцесс.

Как лечить?

При лечении заболеваний сердца показана антихолестериновая диетотерапия. К разрешенным продуктам относятся:

• орехи;
• морепродукты;
• телятина;
• ягоды, морсы;
• чечевица, бобы, горох;
• овощные супы;
• злаковые каши;
• семечки;
• кисломолочные продукты (кефир, простокваша, обезжиренный творог);
• фрукты, овощи, сухофрукты;
• растительные нерафинированные масла (арахисовое, рапсовое, кукурузное, подсолнечное, льняное, маисовое, оливковое);
• хлеб с отрубями;
• натуральный мармелад;
• отвар шиповника;
• обезжиренное молоко;
• морская рыба (хек, минтай, килька, сельдь, треска, навага, тунец, лосось, сардины, пикша, палтус);
• куриное филе;
• натуральные соки.

Для восстановления работы сердца и нервной системы врачи назначают курс физиотерапии. Представленный метод лечения показан при следующих патологиях:

• стабильная стенокардия напряжения;
• постинфарктный кардиосклероз.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся следующие процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• электросон;
• акватерапия;
• бальнеотерапия (лечение минеральными ваннами);
• низкоэнергетическое лазерное излучение.

Выбор терапевтической схемы лечения зависит от этиологии болезни и диагноза. Если консервативные методы лечения бессильны, тогда производят хирургическое вмешательство.

Причины проявления болевых ощущений в тазовой области

Синдром хронической боли в области таза - актуальная проблема многих женщин и мужчин. Развитие простатита - основная причина возникновения у представителей сильного пола. У женщин чаще всего указанная патология проявляется по причине, связанной с морфофункциональными особенностями их таза. К врачу часто обращаются пациентки с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли, которые локализированы в нижних отделах живота. Хроническая боль в тазовой области - достаточно «расплывчатое» и разноплановое понятие, так как большинство заболеваний органов малого таза (к примеру, урологические, проктологические, гинекологические) могут сопровождаться аналогичными проявлениями. Причин, провоцирующих развитие хронических болей у женщин, достаточно много.

Гинекологические причины:

• миома матки;
• полипы слизистой матки или ;
• инородное тело в малом тазу;
• туберкулез женских гениталий;
• внутриматочная контрацепция;
• пролапс внутренних гениталий;
• синдром Аллена-Мастерса;
• киста яичников;
• послеоперационные лимфоидные кисты;
• аномалии развития гениталий;
• канцерогенные образования в теле и шейке матки;
• синдром болезненных месячных;
• рак яичников;
• атрезия канала шейки матки;
• послеоперационная спаечная болезнь.

Урологические и гастроэнтерологические причины:

• рак мочевого пузыря;
• уретрит;
• мочекаменная болезнь;
• аномалия развития почек;
• дивертикул уретры;
• цистит;
• уретероцеле;
• воспаление парауретральных желез;
• рак толстого отдела кишечника;
• грыжи;
• запор;
• болезнь Крона;
• колит.

Неврологические, мышечно-связочные и костные причины:

• невралгия;
• абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
• кокцигодиния;
• бедренная или вентральная грыжа;
• саркома подвздошной кости;
• дисфункции тазобедренного сустава;
• миофасциальный синдром.

Синдром хронической тазовой боли: лечение у мужчин

Лечение зависит от этиологии болезни. При наличии хронических невропатических болевых синдромов назначаются следующие группы медикаментов:

• антиконвульсанты;
• α-адреноблокаторы;
• анальгетики;
• миорелаксанты;
• неспецифические антивоспалительные и десенсибилизирующие препараты;
• растительные адаптогены;
• мембраностабилизаторы;
• транквилизаторы;
• седативные средства;
• препараты фосфора;
• новокаиновые блокады;
• нейролептики;
• иммуносупрессоры;
• антихолинестеразные лекарства;
• кортикостероиды.

Синдром хронической боли: лечение у женщин

При отсутствии четко выраженной гинекологической патологии назначается рефлексотерапия. При выявлении признаков депрессии можно использовать антидепрессанты. При обнаружении новообразований в области малого таза показано оперативное вмешательство. Как правило, лапароскопия производится при отсутствии положительного результата от консервативных методов терапии.

Боль – это сигнал, который посылает организм, чтобы предупредить о потенциальной опасности для здоровья. Например, человек одергивает руку, прикоснувшись к горячей поверхности, или болью организм предупреждает о том, что начала развиваться какая-либо болезнь. В этом смысле боль является полезным и важным явлением.

В случае сохранения боли даже после прекращения травмирующего воздействия или же после излечения вызвавшего ее заболевания, такое состояние определяют как «болевой синдром». Данный симптом боли является деструктивным и снижает возможности противостояния негативным факторам. Человек, который страдает от болевого синдрома, испытывает физический, эмоциональный, и психологический дискомфорт, что лишь усиливает ощущение боли. В зависимости от видов болевого синдрома и определяют необходимое лечение.

Виды болевого синдрома

Выделяют несколько видов болевого синдрома, в зависимости от локализации болевых ощущений, глубины и ощущения источника происхождении боли

По локализации. Существуют местные и проекционные формы болевого синдрома. Если причина болевого синдрома вызвана сбоем системы проведения болевых импульсов на уровне периферической нервной системы, боль проявляется примерно в зоне поражения. Это - местная форма болевого синдрома. Пример - боль после стоматологических манипуляций.

Проекционная форма болевого синдрома возникает как следствие сбоя в ЦНС. Она проявляется как отраженные, блуждающие, фантомные боли, например, в ампутированной конечности.

По глубине боли выделяют соматическую и висцеральную формы болевого синдрома. В первом случае болевые ощущения проявляются как мышечная боль, боль на коже, боль в суставах, а во втором – как болезненные ощущения во внутренних органах.

По происхождению при болевом синдроме боль бывает ноцигенная, нейрогенная и психогенная.

Ноцигенная боль обусловлена повреждением соматических или висцеральных болевых рецепторов. Ноцигенная боль соматической природы имеет четкую локализацию и может «отражаться» в зонах на теле. Например, при заболеваниях сердца может беспокоить боль слева в грудной клетке. Ноцигенную боль пациенты часто описывают как «пульсирующую», «давящую».

Нейрогенная форма болевого синдрома появляется вследствие повреждения нервной системы без раздражения болевых рецепторов. Например, такая боль беспокоит при невралгии, неврите. Она может проявляться как «тянущая», «обжигающая», «стреляющая» боль. Часто нейрогенная форма болевого синдрома сопровождается полной или частичной потерей чувствительности в части тела. Зачастую болевые ощущения появляются в ответ даже на незначительные раздражители. Например, боль может спровоцировать дуновение ветра.

Психогенный болевой синдром может возникнуть у истерических личностей. Эти боли не ассоциированы с поражением организма, а «надуманы» человеком. Однако боли психогенной природы могут появляться на фоне сильного болевого синдрома ноцигенного или нейрогенного характера.

Как лечат болевой синдром?

Известно, что болевой синдром всегда ухудшает эмоциональное состояние человека, снижает работоспособность и негативно отражается на качестве жизни в целом. Появляется тревожность, которая усиливает ощущение боли. Поэтому болевой синдром нужно и можно лечить.

Для купирования болевых ощущений используются немедикаментозные средства (лечебная физкультура, компрессы, массажи, иглотерапия, гипноз) и несколько групп лекарственных препаратов.

Например, если незначительный болевой синдром вызван травмами суставов или , то для купирования боли можно использовать согревающие мази и компрессы. Их эффект объясняется тем, тактильные ощущения по спинному мозгу передаются по аналогичным «каналам», что и болевые.

В тяжелых случаях для прекращения болевого синдрома в спинной мозг вводятся опиаты или анестетики, проводится хирургическое пресечение нервов. К самым популярным и безопасным путям лечения болевого синдрома низкой и средней интенсивности относится прием обезболивающих препаратов (анальгетиков), нестероидных противовоспалительных средств, успокаивающих средств.

Поскольку возникновение болевого синдрома связано со сбоями как в периферической, так и в нервной системе, то для купирования болевых ощущений используют комбинированные препараты. Обычно в их составе есть нестероидные противовоспалительные средства (имеют противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие) и компонент, направленный на снятие «стрессового» напряжения. Компоненты этих препаратов воздействуют на различные зоны формирования болевого синдрома.

Всегда важно определить причину болевого синдрома, выявить его первоисточник. Для определения максимально правильного метода лечения, необходимо обратиться к специалисту. Заниматься самолечением – нельзя! Обязательно, перед началом приема медпрепаратов для лечения болевого синдрома рекомендуется получить консультацию врача.

ГЛАВА 19 .

Хроническая боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности. Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль – явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.

Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).

Многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу. Они способны трансформироваться в болевую болезнь: головные боли, лицевые боли, боли в области спины и позвоночника, мышечно-скелетные боли, вегетативные рефлексные дистрофии, мышечные, послеоперационные боли, боли, возникающие из-за применения медикаментов, невралгии вследствие опоясывающего лишая, фантомные боли в культе, невропатии, раковые и психогенные боли, другие боли деафферентационного происхождения.

Для больных хронической болевой болезнью характерны:

• длительный анамнез боли,
• многократные и неудачные попытки лечения,
• частые смены врачей,
• сложности с лекарствами,
• возможные операции,
• альгогенные психосиндромы,
• психосоциальные последствия.

Устранение боли у онкологических больных – одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях. Лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. Существует немало лекарств для лечения боли, а проблема не теряет актуальности. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме (рис. 1). Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.

Рис.1. Схема лечения болевых синдромов

Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени – к сильным опиатам (морфин). Схема фармакотерапии 2. В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС – на бупренорфин (вместо морфина).

МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению альтернативная схема:

Слабая боль:

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Умеренная боль:

– трамадол

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Сильная боль:

– бупренорфин

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Анальгетики применять "по восходящей", то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего. Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:

1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго "по часам", вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.

Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен, и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли.

В лечебную практику в последние годы введены такие препараты, как МСТ-континус, бупренорфин, просидол.

МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) – истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы.

Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) – полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высоко эффективен при лечении хронической боли большой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии – 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.

Заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности с инъекциями и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза, как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели.

Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность (А.В.Николаев, 1997).

В эпидуральное пространство вводился 1 мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50±10 мг на 20-25 мл дистиллированной воды (1 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 2,5 мг морфина (2 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 10 мг промедола (3 группа); только морфин (4 группа).

После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351±237 мин, во 2 группе 562±384 мин, в 3 группе 409±256 мин, в 4 – 370±160 мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3 мг/сут (18-43 мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10 мг морфина и 30-40 мг промедола соответственно, в 4 группе 20-25 мг морфина в сутки.

При лечении острой и хронической боли нельзя забывать и о психофармакотерапии. Особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью. Порой достигают поразительных результатов, используя комбинации антидепрессантов и нейролептиков без использования анальгетиков, как правило, после многочисленных неудачных попыток их назначения, в том числе в гигантских дозах. У пациентов, склонных к депрессии, в особенности, если был допущен так называемый «прорыв боли», необходимо сочетать послеоперационное обезболивание с применением седативных средств и/или антидепрессантов.

С позиций патофизиологии различают боль ноцицептивную (обусловленную каким-либо повреждающим фактором) и нейропатическую . Пациенты с нейропатической болью страдают месяцами и даже годами. Появилось даже выражение «пациент с болью – медицинский сирота». Термин «нейропатическая боль» указывает на БС, возникающий при поражении периферической или ЦНС. Нейропатическая боль встречается у 1-1,5% пациентов. Примерами неё является боль при трегиминальной или постгерпетической невралгии, фантомные боли, БС при диабетической и токсической нейропатии, постинсультная и онкологическая боль. Нейропатическая боль имеет, как правило, хронический характер и плохо купируется обычными анальгетиками. Нейропатическая боль отражается на качестве жизни пациентов (бессонница, раздражительность, депрессии, снижение двигательной активности).

Сегодня врачи для лечения нейропатической боли используют различные препараты – от антидепрессантов до наркотических препаратов, однако далеко не всегда получают удовлетворительный результат. В последнее время предпочтение в лечении нейропатической боли отдают габапентину (нейронтин), действие которого направлено на патофизиологические механизмы возникновения боли. Его эффективность подтверждена многими наблюдениями, в том числе, четырьмя крупными рандомизированными исследованиями в который участвовало более 1000 пациентов с нейропатическими болями различной этиологии. У пациентов достоверный эффект нейронтина в сравнении с плацебо был показан уже на первой неделе лечения. Нейронтин обладает хорошей переносимостью, безопасностью и разрешен к применению в России.

Препарат Целебрекс явился первым специфическим ингибитором циклоксигназы-2. По данным Джона Вейна, в организме человека присутствует в норме только ЦОГ-1, в то время как ЦОГ-2 появляется только при воспалении. В отличие от других традиционных средств для лечения воспалительных процессов (артриты, вертебропатии) и связанных с этим БС, целебрекс действует исключительно на фермент, связанный с воспалением (ЦОГ-2), не приводя к раздражению слизистой желудка, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффективность препарата не снижается даже при длительном применении, не вызывая серьезных побочных действий. На сегодняшний день препарат является надежным и самым проверенным из всех ингибиторов ЦОГ-2. В настоящее время изучается его эффективность в онкологии.

Бекстра (вальдекоксиб) явилась «младшей сестрой» целебрекса, но по эффективности превосходит его. Однократный прием бекстра в дозе 40 мг обеспечивает обезболивающий эффект в течение 24 часов. Даже интенсивная боль проходит уже через 30 минут от приема таблетки в 40 мг. В отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы препарат бекстра наиболее безопасен, по сравнению со всеми НПВП. А по силе обезболивания он находится на уровне наркотических анальгетиков и позволяет заместить или снизить их дозировку. По продолжительности обезболивания на протяжении 24 часов бекстра превосходит комбианацию парацетамол/оксикодон.

Катадолон (флупиртин) принципиально новый оригинальный анальгетик, обеспечивающий и нормализацию мышечного тонуса.

Обезболивающий эффект сравним с опиоидными анальгетиками 1

• не вызывает привыкания и зависимости 2
• не угнетает функцию внешнего дыхания 2

Нормализует повышенный мышечный тонус, связанный с болью 5

• в отличие от миорелаксантов, не вызывает генерализованной мышечной слабости

В отличие от НПВС, не вызывает образование пептических язв 3

• позволяет проводить длительные курсы лечения хронической боли

He влияет на уровень артериального давления и систему свертывания крови

• в отличие от НПВС, допустим прием КАТАДОЛОНА на фоне артериальной гипертензии и антиагрегантной терапии

Вспомогательные средства для лечения хронической боли

Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.

Антагонисты NMDA -рецепторов

Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).

Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли

Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиальной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.

Противоэпилептические средства – карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.

Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре– и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.

Препараты ингибиторы циклооксигеназы – 2 (ЦО-2). Первым специфическим препаратом, действующим на ЦО-2, фермент вызывающий воспаление, явился препарат «Пфайзера»

Целебрекс. Ещё более эффективной оказалась «младшая сестра» целебрекса – Бекстра (смотри выше).

Клонидин (клофелин) – смотри выше.

Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.

Кортикостероиды

Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.

Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.

Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).

1. Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.

2. Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидол, бупренорфин, промедол, пиритрамид, пентазоцин, омнопон, фентанил, морфин) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.

3. Длительное, не лимитируемое по времени, лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.

4. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.

5. Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендэктомия и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. В этих случаях из опиоидов допустимо только назначение трамадола, а основными средствами обезболивания должны быть ненаркотические анальгетики, спазмолитики и др. в зависимости от характера болевого синдрома.

6. При назначении опиоидных агонистов – антагонистов буторфанола (морадол) и пентазоцина (фортрал) необходимо иметь в виду их стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно малом круге). Эти препараты относительно противопоказаны у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.

7. В случае передозировки любого из рассмотренных опиоидных анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно активизировать пациента, при неэффективности – применить (по обстоятельствам) вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести антагонист опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 – 0,8 мг в/в.

8. Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. Их можно заменить инъекционными формами баралгина, анальгина. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах или при длительном применении могут вызывать нарушение функции почек, нейтропению, агранулоцитоз (max. разовая доза анальгина – 1000 mg. max. суточная доза – 3000 mg., продолжительность курса – 5 дней, у детей до 12 лет не более 3 дней).

9. При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.

10. Следует избегать назначения анальгетиков периферического действия пациентам в состоянии гиповолемии любого генеза, при сниженном диурезе, что может привести к токсическому поражению почек и печени.

11. При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.