Связки перикарда анатомия. Перикард
Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов.
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка перикарда , lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты.
Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.
Средостение: границы, деление на отделы
Средостение – центральный (срединный) непарный отдел грудной полости, расположенный между плевральными мешками.
Границы средостения:
Спереди: внутренняя поверхность грудины и реберные хрящи;
Сзади: передняя поверхность тел позвонков;
С боков: средостенная часть париетального листка плевры.
В средостении различают передний и задний отделы. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через заднюю поверхность корней легких.
В переднем отделе средостения располагаются: в нижнем отделе – сердце с околосердечной сумкой (перикардом): в верхнем (спереди назад) – вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка, верхняя полая вена, восходящая часть и дуга аорты с ее основными ветвями, легочные вены, грудной отдел трахеи и бронхи, диафрагмальные нервы, бронхиальные сосуды и лимфатические узлы. В заднем отделе находятся: пищевод, грудной отдел нисходящей части аорты, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, по бокам пищевода – блуждающие нервы.
Топографическая анатомия перикардиальных синусов и техника выполнения пункции перикарда
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Наружный фиброзный переходит в адвентицию крупных сосудов, а спереди фиксируется соединительно-тканными тяжами к внутренней поверхности грудины Внутренний серозный листок, в свою очередь, делится на два листка – париетальный (выстилает изнутри фиброзный слой) и висцеральный (эпикард). Между серозными листками формируется серозная полость перикарда, содержащая небольшое количество жидкости. Листки, формирующие полость, непосредственно переходят один в другой на уровне крупных сосудов.
При переходе одной части листка перикарда в другую образуются синусы перикарда. Выделяют три пазухи перикарда: передне-нижнюю, поперечную и косую. Если аорту и легочную вену сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда, переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Косая пазуха перикарда ограничена нижней полой веной снизу и справа и легочными венами сверху и слева. Этот карман, при наличии экссудата, труднодоступен для дренирования. При переходе грудинной части париетального листка перикарда в диафрагмальную образуется передненижний синус перикарда, положение которого соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Этот синус пунктируют при скоплениях в полости перикарда патологических жидкостей.
Пункция перикарда проводится с двумя целями: лечебной и диагностической, преимущественно при острых выпотных перикардитах. Положение больного на спине или полусидячее.
Существуют проекционные точки для выполнения пункции перикардиальной полости, которые располагаются в местах прикрепления хрящей ребер к грудине:
В III межреберье слева точка Шарпа;
В IV межреберье слева точка Пирогова;
В IV межреберье справа точка Шапошникова;
В VI межреберье слева точка Ларрея.
Техника операции по Ларрею: определяют точку, соответствующую месту прикрепления VII ребра к грудине слева. В этой точке производят местную инфильтрационную анестезию. Тонким троакаром или толстой пункционной иглой делают прокол на 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Далее иглу наклоняют книзу, почти параллельно грудине, и продвигают ее кверху примерно еще на 3-4 см. Таким образом, игла проникает в передненижний синус перикардиальной полости, а ощущение пульсации свидетельствует о близости иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.
Перикард (pericardium) - прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание это конуса расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы, постепенно суживающаяся кверху вершина этой полости окружает начальный отдел аорты.
Различают фиброзный перикард (pericardia-fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum
Фиброзный перикард - наружный плотный слой соединительной ткани в области основания сердца, переходящий в адвентицию аорты, лёгочного ствола, верхней и нижней полых вен и лёгочных вен. Фиброзный перикард снизу сращён с сухожильным центром диафрагмы, а спереди соединён с надкостнице грудины грудино-перикардиальными связками (ligg. sternopericardiaca).
Серозный перикард имеет две пластинки - пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и висцеральную (lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Пристеночная пластинка переходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного перикарда в адвентицию сосудов. Начальные отделы восходящей аорты и лёгочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость перикарда (cavitas pericardial), заключённой между пристеночной и висцеральной пластинками.
Перикардиальная полость всегда содержит незначительное количество перикардиальной жидкости (liquor pericardii), смачивающей внутренние поверхности серозных листков перикарда и облегчающей их скольжение. В патологических условиях (при туберкулёзе, стрептококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме экссудата значительно возрастает и может достигать 3 л. При большом скоплении жидкости происходят серьёзные нарушения сердечного цикла, так как нарушается диастола сердца.
Различают следующие части перикарда:
Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межреберий.
Правая и левая медиастинальные части перикарда (pars mediastinal pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами.
Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда - граница между передним и задним средостениями. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.
Диафрагмальная поверхность перикарда (pars diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
В местах перехода пристеночной пластинки серозного перикарда в эпикард в перикардиальной полости возле аорты и лёгочного ствола, полых и лёгочных вен образуются дупликатуры серозного перикарда, напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо выраженные углубления - поперечную и косую пазухи перикарда
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversa pericardii) расположена в поперечном направлении у основания сердца между артериями, выходящими из желудочков (аорта и лёгочный ствол) и венами, впадающими в предсердия (верхняя полая вена, правая и левая верхние лёгочные вены). Её границы: сверху и спереди - восходящая аорта (aorta ascendens) и лёгочный ствол (truncus pulmonalis), снизу и сзади - верхняя полая вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (vv. pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху - перикард и над ним правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) и дуга аорты (arcus aortae), снизу - основание сердца (basis cordis). Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце при его ранении. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за неё, приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.
Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной (v. cava inferior) и основанием правой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior dextra), а сверху - основанием левой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior sinistra).
♦ В патологических условиях скопление жидкости под действием силы тяжести прежде всего происходит в нижних отделах перикардиальной полости.
♦ Наибольшее практическое значение из описанных пяти отделов перикарда имеют грудино-рёберная часть и диафрагмальная поверхность перикарда, так как через эти отделы производят проколы для удаления патологического выпота.
11. Строение клапанов сердца
В атриовентрикулярных отверстиях располагаются створчатые клапаны, в правом – трехстворчатый, в левом – двухстворчатый. Каждый створчатый клапан включает створку из фиброзной ткани, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Створки имеют треугольную форму, покрыты эндотелием. Основание створки врастает в фиброзное предсердно-желудочковое кольцо, вершина створки через сухожильные хорды соединяется с сосочковыми мышцами. В трехстворчатом клапане различают переднюю, заднюю и перегородочную (медиальную) створки. В двухстворчатом клапане находятся передняя и задняя створки. В устье аорты и легочного ствола располагается по три полулунных клапана. Каждый полулунный клапан состоит из: синуса и полулунной заслонки. Синус представляет собою боковое выпячивание в стенке аорты или легочного ствола. Полулунная заслонка имеет свободный край, укрепленный сухожильной нитью с узелком посередине. Не свободный край полулунной заслонки прирастает к краю синуса. В аорте полулунные клапаны называются: правый, левый и задний. От правого и левого синуса аорты начинаются коронарные артерии сердца. Все три синуса аорты увеличивают диаметр сосуда и называются луковицей аорты. В легочном стволе полулунные клапаны представлены: правым, левым и передним.
12. Работа клапанного механизма
При систоле предсердий створчатые клапаны открываются и кровь из предсердий поступает в расслабленные желудочки. При систоле желудочков трехстворчатые клапаны закрываются и кровь направляется в аорту и легочный ствол. При этом, током крови полулунные заслонки прижимаются к стенкам полулунных синусов. Во время диастолы желудочков кровь, выброшенная до этого в аорту и легочной ствол под воздействием собственной тяжести устремляется в камеры желудочков, отодвигая полулунные заслонки навстречу друг другу. Сухожильные нити и узелки заслонок делают смыкание более плотным. Из правого и левого синусов аорты кровь устремляется в коронарные артерии, что всегда происходит при расслаблении (диастоле) желудочков и систоле предсердий.
13. Топография сердца
Сердце (cor) с перикардом располагается в среднем отделе нижнего средостения грудной полости и большей своей частью лежит слева от передней срединной линии, меньшей - справа. Спереди оно прилегает к грудине и хрящам ребер, с боков и чуть спереди - к плевральным мешкам и легким. Верхняя граница проходит в виде горизонтальной линии между верхними краями третьих реберных хрящей. Нижняя граница находится в левом V-м межреберье, внутрь от срединно-ключичной линии. Правая граница представляется вертикальной линией, параллельной правому краю грудины и отстоящей от него кнаружи на 1-2 см. Левая граница проходит посредине между левым краем грудины и среднеключичной линией.
Правое и левое атриовентрикулярные отверстия с куспидальными (створчатыми) клапанами проецируются по косой линии от места прикрепления III-го левого реберного хряща к грудине до прикрепления VI-го правого хряща к грудине. Левое отверстие и митральный (двухстворчатый) клапан лежат на уровне III-го реберного хряща, правое и трехстворчатый клапан - над IV-м хрящом у грудины. Аортальное отверстие и его полулунные клапаны находятся кзади от левого края грудины на уровне III-го межреберья; отверстие легочного ствола с полулунными клапанами - над III-м правым реберным хрящом у правого края грудины.
У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму.
У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю ("капельное сердце"), у людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное, или лежачее, сердце). Горизонтальное положение сердца у женщин встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела равен 43-48°).
При рентгеновском исследовании на тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудина, органы заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами . На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, верхний отдел которой соответствует верхней полой вене, а нижний - выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием. Над верхней дугой есть еще одна небольшая дуга (выпуклость), сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги :
а) нижнюю - самую большую, проходящую по краю левого желудочка;
б) дугу выступающего ушка левого предсердия;
в) дугу легочного ствола;
г) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу ее нисходящей части.
В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.
У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме три разных положения:
1) косое , присущее большинству людей;
2) горизонтальное ;
3) вертикальное (капельное сердце).
14. Границы сердца?
Смотри топографию сердца.
15. Понятие о проводящей системе сердца
Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков.
Проводящая система сердца образована проводящими кардиомиоцитами, которые находятся:
в сину-атриальном узле (синусно-предсердном) , расположенном в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком;
в атрио-вентрикулярном узле (предсердно-желудочковом) , лежащем в нижней части межпредсердной перегородки.
Из сину-атриального узла выходят правая, левая предсердные ветви и передняя ветвь , которая соединяется с предсердно-желудочковым узлом.
Из атрио-вентрикулярного узла начинается общий желудочковый пучок Гиса , разделяющийся для желудочков на правую и левую ножки.
Концевые разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов.
Проводящая система обеспечивает четкий ритм сердечных сокращений, что проявляется в строго последовательном наступлении систолы и диастолы. Её нарушения называются аритмиями , простейшая из них - экстрасистолия , тяжелейшая - мерцательная аритмия .
16. Перикард, его строение
Перикард (околосердечная сумка), pericardium, отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного (фиброзного) и внутреннего (серозного). Наружный слой - фиброзный перикард, pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (у его основания) переходит в адвентицию.
Серозный перикард, pericardium serosum, имеет две пластинки - париетальную , lamina parietalis, которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную , lamina visceralis (epicardium), которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой - эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный перикард сращен с адвентицией крупных сосудов: аорты, легочного ствола, полых вен.
Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство - перикардиальная полость , cavitas pericardialis, охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.
Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов: восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены. В перикарде различают три отдела : передний - грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, ligamenta sternopericardiaca, занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами, нижний - диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, медиастинальный отдел (правый и левый) - наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой.
17. Синусы перикарда
Перикард – серозная оболочка сердца состоит из наружного фиброзного слоя и внутреннего серозного. Он делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости. Наиболее крупные ее карманы - поперечный и косой синусы занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.
Кровеносные сосуды
18. Определение понятия “кровеносные сосуды”
Кровеносные сосуды – биологические трубки различной протяженности и диаметра, имеющие оболочечное строение стенки. В состав ее входят: внутренняя оболочка или интима, состоящая из эндотелиальных клеток и фиброэластических мембран. Средняя оболочка включает мышечные, эластические и коллагеновые волокна в разных сочетаниях. Наружная оболочка или адвентициальная состоит из плотной и рыхлой соединительной ткани. Все кровеносные сосуды подразделяются на артерии, микрососуды и вены.
Перикард (околосердечная сумка), pericardium (рис. 41), отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного - фиброзного и внутреннего - серозного. Наружный слой - фиброзный перикард, pericardium fibrosum , возле крупных сосудов сердца (,у его основания) переходит в их адвентицию. Серозный перикард, peri cardium serosum , имеет две пластинки - париетальную, lamina parietalis , которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную, lamina visceralls (epicdrdium ), которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой - эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный, перикард сращен с адвентицией крупных сосудов: аорты, легочного ствола, полых вен. Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство - перикардиальная полость, cdvitas pericardidlis , охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.
Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов: восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены. В перикарде различают три отдела: передний - грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связка-м и, ligamenta sternopericardidca , занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами; нижний - диафраг-мальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; ме-диастинальный отдел (правый и левый) - наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафраг-мальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соединительной тканью.
В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными сосудами имеются довольно глубокие карманы - пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда, sinus transver sus pericardii , расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади - передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii , находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя - перикардом.
Сосуды и нервы перикарда. В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальнои артерии и ветви верхних диафраг-мальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноименные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным, предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмальных и блуждающих нервов, а также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от соответствующих узлов правого и левого симпатических стволов.
