≡× МЕНЮ

• Радиаторы
• Отопление
• Газоснабжение
• Газопровод
• Водопровод

Рецепты для кормления через зонд. Правильное и сбалансированное питание после инсульта: как составить меню

Энтеральное (зондовое) питание – вид нутритивной терапии (лат. «nutricium» – питание), используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному питанию.

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Зондовое питание осуществляется с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного белка и аминокислот.

Парентеральное питание осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов.

Основные показания:

1. Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка.

2. Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.

3. Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

4. Ожоговая болезнь, сепсис.

5. Большая кровопотеря.

6. Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

7. Анорексия и отказ от пищи.

Для парентерального кормления применяют белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.

Различают три основных вида парентерального питания.

1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.

2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы).

3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное введение ряда питательных веществ.

Полноценное питание – помимо обеспечения нормальной жизнедеятельности человеческого организма – выполняет еще несколько важных функций. Оно способствует укреплению иммунитета, повышающего сопротивляемость организма различным болезням, помогает справляться с чрезмерными физическими и психоэмоциональными нагрузками.

С помощью питательных веществ, поступающих вместе с пищей, поддерживается работоспособность всех функций и систем, а также ускоряется ход обменных процессов. Однако в некоторых ситуациях, обусловленных тяжелым заболеванием, перенесенной травмой или хирургическим вмешательством, больной может утратить возможность питаться традиционным способом.

Для того чтобы обеспечить его организм сбалансированным комплексом питательных веществ, необходимых для восстановления жизнедеятельности и правильного функционирования всех систем, прибегают к энтеральному питанию.

Что значит энтеральное питание?

Термином «энтеральное питание» обозначают особый вид дополнительного или лечебного питания специализированными смесями, предусматривающего поступление пищи через ротовую полость, желудочный или кишечный зонд, при котором всасывание питательных веществ происходит через слизистую оболочку органов желудочно-кишечного тракта, то есть физиологически адекватным (или энтеральным) путем.

Энтеральное питание часто противопоставляют питанию парентеральному, при котором питательные вещества поступают в организм больного, не контактируя со слизистыми оболочками кишечника (как правило, путем внутривенного введения).

Такое противопоставление не всегда уместно, поскольку оба вида искусственного питания могут применяться одновременно, дополняя друг друга.

Показания и противопоказания

Очень часто энтеральное питание назначают при обострении воспалительных кишечных заболеваний и патологий, характеризующихся нарушением всасываемости питательных веществ.

Согласно специальной инструкции министерства здравоохранения Российской Федерации энтеральное питание, осуществляемое путем введения зонда (специальной трубки), может применяться по отношению к больным, страдающим всевозможными расстройствами центральной нервной системы, представленными:

• , являющейся хроническим заболеванием центральной нервной системы;
• , сопровождающимися потерей сознания и значительным ухудшением функционирования всех органов и систем;
• цереброваскулярными , являющимися виновниками острых нарушений мозгового кровообращения.

Энтеральное питание может быть назначено при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, представленных:

• хроническим панкреатитом, являющимся следствием воспалительных процессов в поджелудочной железе;
• хроническим панкреатитом;
• патологиями желчных путей и печени;
• синдромом короткой петли.

Помимо этого энтеральное питание может применяться:

• в период прохождения — и при лечении онкологических заболеваний;
• при терапии тяжелых отравлений, травм и ;
• по отношению к больным, имеющим новообразования, локализованные в области , шеи и ;
• в период подготовки к хирургической операции или во время послеоперационного периода;
• при тяжелых инфекционных заболеваниях;
• при послеоперационных осложнениях (представленных , расхождением плохо наложенных швов);
• при остром или хроническом радиационном поражении организма;
• для лечения больных, страдающих психическими расстройствами (например, тяжелыми депрессиями или анорексией).

В инструкции министерства здравоохранения РФ особо обговариваются случаи, при которых применение энтерального питания абсолютно противопоказано. В этот перечень входят патологии, представленные:

• перитонитом (воспалительным процессом в брюшине);
• механической ;
• случаями выраженной ;
• наличием продолжительного ;
• индивидуальной непереносимостью отдельных составляющих энтеральной смеси;
• значительным нарушением процессов переваривания и всасывания питательных веществ;
• , развивающимся после оперативного удаления большей части тонкого кишечника;
• наличием , локализованных на участке между желудком и толстым кишечником;
• расширением некоторых отделов толстого кишечника, сопровождающимся стойкими запорами;
• или сосудистой недостаточностью;
• наличием недавно наложенных анастомозов (соединений полых органов, созданных оперативным путем).

Виды ЭП по способу введения

В зависимости от способа введения различают три вида энтерального питания.

Сипинговое

Сипинговым называют вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в организм больного в виде напитков, принимаемых перорально (через рот) мелкими глотками или через трубочку.

Жидкие энтеральные смеси, принимаемые в виде напитков, могут быть:

• гиперкалорическими, уже готовыми к употреблению;
• гипокалорическими, изокалорическими и гиперкалорическими (в зависимости от показаний), приготовленными из сухого порошка (путем его разведения кипяченой водой).

Зондовое

При зондовом питании введение жидких питательных смесей осуществляется с помощью особых мягких трубок (имеющих диаметр от 3 до 5 мм и изготовленных из резины, пластмассы, силикона) или специальных зондов, к концам которых прикреплены утяжелители (оливы), облегчающие введение и помогающие впоследствии контролировать их положение.

Зонды могут быть:

• назогастральными, предусматривающими введение трубки в полость желудка через носовой ход;
• назодуоденальными, вводимыми через нос в двенадцатиперстную кишку;
• назоеюнальными, вводимыми через носовое отверстие в тощую кишку;
• двухканальными, предназначенными для решения сразу двух задач: введения энтеральной смеси в кишечник и декомпрессии желудка.

Через зонд, введенный в стому

При этом виде энтерального питания зонд вводится в стому – особое отверстие, специально созданное для него эндоскопическим или хирургическим путем в передней стенке живота.

Различают:

• гастростомы (хирургические отверстия, созданные в желудке);
• дуоденостомы (отверстия, локализованные в двенадцатиперстной кишке);
• еюностомы (отверстия, выполненные в тонкой кишке).

Чтобы не допустить возникновения осложнений, при любом способе зондового питания необходимо постоянно контролировать правильность его осуществления и место расположения зонда.

Виды смесей у взрослых и детей

Питательные смеси для энтерального питания, выпускаемые на предприятиях фармацевтической и пищевой промышленности, в зависимости от энергетической ценности и химического состава, принято подразделять на:

1. Мономерные , состоящие из ограниченного набора микроэлементов (представленных некоторыми солями и глюкозой) и применяемые во время послеоперационного периода, поскольку их состав как нельзя лучше способствует восстановлению функциональности тонкого кишечника, подвергнутого оперативному вмешательству. Применение мономерных смесей, помогающих поддерживать водно-электролитный баланс, показано также больным, страдающим или частыми приступами . В эту группу входят смеси « », «Гастролит», «Орасан», «Мафусол», «Цитроглюкосолан» и др.
2. Элементные , состоящие из тщательно подобранного комплекса химических элементов и предназначенные для питания больных, страдающих панкреатитом, сахарным диабетом, и : недугами, характеризующимися нарушенным обменом веществ. Поскольку пораженные органы (почки, поджелудочная железа и печень) таких больных перестают справляться со своими функциями, питательные смеси (например, «Лофеналак», «Вивонекс») помогают пациентам хотя бы отчасти восстановить их жизнедеятельность.
3. Полуэлементные , отличающиеся большей сбалансированностью химического состава и потому подходящие подавляющему большинству больных, которым необходимо энтеральное питание. Белки, включенные в состав полуэлементных смесей, имеют вид пептидов и аминокислот, легко усваиваемых организмом больного, поэтому растворы этого типа (представленные смесями «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Пептамен», «Нутриэн Элементаль», «Пептисорб») назначаются только что прооперированным пациентам, страдающим нарушением пищеварительной функции.
4. Стандартные полимерные , применяемые для питания пациентов, перенесших хирургическую операцию и находящихся в коме. Состав таких смесей, содержащих полный комплекс минералов, белков, микроэлементов, углеводов и жиров, идеально подходит организму взрослых пациентов. Производители выпускают три вида полимерных смесей:
   • Сухие , требующие разведения и вводимые через зонд. К этой категории относятся смеси «Нутризон», «Нутрикомп Стандарт», «Берламин Модуляр».
   • Жидкие , уже готовые к применению. Они незаменимы в ситуациях, когда больной нуждается в незамедлительном введении жизненно важных питательных веществ. В эту группу входят энтеральные составы «Нутризон Стандарт», «Нутрикомп Ликвид», «Берламин Модуляр» и др.
   • Смеси , предназначенные для перорального (через рот) применения, представленные составами «Фортикрем», «Нутридринк», «Берламин Модуляр».
5. Энтеральные составы направленного действия, назначение которых сходно с применением элементных смесей, поскольку они помогают восстановить функциональность организма больного при конкретном заболевании. Этот вид питательных составов назначают для коррекции нарушенной функции печени и почек, восстановления иммунитета и нарушенного обмена веществ.

Суппортан

В состав гиперкалорической (ее питательная ценность составляет 1,5 ккал/мл) питательной смеси «Суппортан» входит большое количество белков (10 г на 100 мл раствора), пищевых волокон и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (в частности, эйкозапентаеновой кислоты – 2 г на 500 мл).

Смесь «Суппортан», разработанная для диетотерапии больных, страдающих онкологическими заболеваниями, предназначена для восполнения дефицита:

• белков;
• микроэлементов;
• витаминов;
• энергетических субстратов.

Норма расхода смеси (употребляемой мелкими глотками в охлажденном виде) при использовании в качестве дополнительного питания – два флакона в сутки. Для осуществления полного питания потребуется не менее пяти флаконов в сутки.

Если «Суппортан», содержащий большое количество рыбьего жира и белков и отличающийся пониженным содержанием натрия, используется на протяжении длительного времени для осуществления полного питания, больному необходима консультация опытного специалиста и постоянный контроль уровня натрия в крови. В случае необходимости врач может принять решение о целесообразности дополнительного применения натрия.

Смесь «Суппортан» не предназначена для кормления детей младше 12 месяцев. Не рекомендуется использовать ее как единственный источник питания для детей, не достигших пятилетнего возраста.

Нутризон

Сухая сбалансированная смесь «Нутризон», содержащая большое количество казеина – легкоусвояемого молочного белка, обладающего высочайшей биологической ценностью, предназначена для перорального приема или для введения через зонд.

Смесь «Нутризон» одинаково успешно используется для питания и маленьких (после года), и взрослых пациентов. Ее можно применять и как единственный, и как дополнительный источник питания.

Смесь назначают:

• во время подготовки к хирургическому вмешательству;
• в течение послеоперационного периода;
• для питания больных, находящихся в критическом состоянии (например, при множественных травмах, инсульте, сепсисе, тяжелых ожогах, );
• больным, находящимся в коме;
• при болезнях желудочно-кишечного тракта (фистулах, панкреатите, холецистите);
• при наличии механических препятствий (опухолях и травмах головы и шеи, стриктурах и обструкциях разных отделов ЖКТ), затрудняющих прохождение пищи;
• пациентам, отказывающимся от еды (вследствие всевозможных психических расстройств);
• при состояниях, провоцирующих утрату аппетита (онкологических и неврологических заболеваниях, сильном стрессе, СПИДе, сердечно-легочной недостаточности, нарушении чувствительности, );
• при дефиците питания.

Фрезениус Каби

Немецкая компания «Fresenius Kabi Deutschland GmbH», являющаяся частью холдинга «Fresenius AG», относится к числу мировых лидеров, занимающихся разработкой и производством препаратов искусственного питания и заместительной терапии.

Именно поэтому в ее активе – десятки наименований высококачественных питательных смесей, применяемых для осуществления энтерального и парентерального питания.

Нутридринк

Высококалорийная смесь «Нутридринк», отличающаяся сбалансированностью химического состава и высоким содержанием высококачественного молочного белка, способна довольно быстро восполнить в организме больного недостаток витаминов, углеводов, минералов, белков и жиров.

Именно поэтому она особенно полезна больным, перенесшим тяжелое заболевание или обширное хирургическое вмешательство и остро нуждающимся в восстановлении организма.

Ее назначают и детям, и взрослым пациентам для осуществления дополнительного или основного питания при:

• отсутствии аппетита;
• онкологических заболеваниях во время прохождения лучевой и ;
• , и ;
• челюстно-лицевых травмах;
• нарушении глотательной и жевательной функции;
• белково-энергетическом истощении.

Смесь «Нутридринк» абсолютно противопоказана лишь пациентам, обладающим индивидуальной непереносимостью ее отдельных химических компонентов.

Нутриэн Иммун

В состав полноценной специализированной гиперкалорийной смеси «Нутриэн Иммун», применяемой для нутритивной поддержки взрослых пациентов и детей в возрасте старше трех лет, входят омега-3-жирные кислоты, глютамин и аргинин.

Смесь «Нутриэн Иммун», хорошо растворяющаяся в воде и обладающая приятным вкусом (производители выпускают смеси с разными ароматами), может быть использована:

• для осуществления зондового питания;
• в качестве напитка;
• для усиления диетического питания.

На протяжении довольно продолжительного времени ее можно применять в качестве единственного источника питания. Реологические характеристики смеси таковы, что ее без проблем можно вводить в организм больного при помощи шприца, ручного насоса, капельницы или зонда, имеющего любой диаметр.

Смесь «Нутриэн Иммун», не содержащая пуринов, лактозы и холестерина, может применяться во время предоперационного и послеоперационного периода и при:

• иммунодефицитных состояниях;
• травмах;
• ожогах;
• полиорганной недостаточности;
• гнойно-септических состояниях (представленных сепсисом, гнойными поражениями мягких тканей, гнойными осложнениями оперативных вмешательств);
• острой потребности в усиленном питании;
• СПИДе;
• критических состояниях (по отношению к больным, находящимся в состоянии комы);
• воспалительных хронических заболеваниях;
• гиперметаболизме (завышенном обмене веществ).

Режимы кормления

Одним из наиболее важных моментов осуществления энтерального питания является скорость подачи питательной смеси. В зависимости от тяжести состояния больной может получать пищу в режиме:

• Подачи изотонической смеси с постоянной скоростью. На начальном этапе она поступает через зонд со скоростью, не превышающей 60 мл/ч, а лечащий врач внимательно наблюдает за состоянием больного. При хорошей переносимости смеси прибегают к постепенному (примерно на 25 мл/ч на протяжении последующих 8-12 часов) увеличению скорости ее подачи. При необходимости ее можно увеличить в течение такого же времени до оптимального значения. Для больного, только что перенесшего хирургическую операцию и находящегося в тяжелом состоянии, скорость введения питательной смеси не должна превышать 30 мл/ч. При этом необходим тщательный контроль состояния пациента. При возникновении тошноты, рвоты, диареи или судорог прибегают к снижению либо концентрации энтеральной смеси, либо скорости ее введения. От одновременного изменения обоих параметров – во избежание стресса для организма – следует воздержаться.
• Цикличной подачи смеси. Суть цикличного питания состоит в том, что непрерывное капельное поступление питательной смеси в организм больного в ночные часы начинают постепенно ограничивать, делая со временем ночной перерыв. Этот вариант искусственного питания, удобный для пациента, чаще всего осуществляется через .
• Периодического (или сеансового) питания , показанного для больных, перенесших хирургическую операцию на желудочно-кишечном тракте или страдающих . Сеансовым его называют в связи с тем, что питательная смесь вводится в организм больного сеансами, длящимися от 4 до 6 часов.
• Болюсного питания , имитирующего акт обычного приема пищи и обеспечивающего практически естественную работу органов желудочно-кишечного тракта. При этом варианте искусственного питания энтеральная смесь вводится в организм больного через зонд или при помощи шприца со скоростью, не превышающей 240 мл в течение получаса. Количество кормлений – от трех до пяти раз в сутки. Начальная доза при первом введении энтеральной смеси – не более 100 мл. При хорошей переносимости продукта его количество постепенно (по 50 мл в сутки) увеличивают. Болюсный режим часто провоцирует развитие диареи, поэтому назначением и контролем успешности его проведения должен заниматься квалифицированный специалист.

Выбор режима, объема и скорости введения питательной смеси при назначении энтерального питания для каждого конкретного больного осуществляется в индивидуальном порядке. Пациентам, не получавшим энтерального питания на протяжении нескольких дней, чаще всего назначают режим постоянного капельного введения питательных смесей.

Тактика непрерывного двадцатичетырехчасового питания оправдывает себя и в тех случаях, когда у врача возникают сомнения, касающиеся того, насколько хорошо организм больного справляется с функциями переваривания и всасывания питательных веществ.

Осложнения

Осложнения, возникающие при энтеральном питании не более чем у 15% больных, можно разделить на две группы.

В первую группу входят осложнения, являющиеся следствием доступа к органам желудочно-кишечного тракта, представленные повреждениями носоглотки и пищеводной трубки (вследствие неправильного положения зонда) и обструкцией (засорением) просвета зонда.

Тяжелые осложнения, связанные с формированием еюностомы или гастростомы, могут быть представлены:

• раневой инфекцией;
• кровотечением из области хирургического вмешательства;
• обструкцией привратника (или выходного отдела желудка);
• образованием свищей;
• аспирационной пневмонией (воспалением легких, развивающимся вследствие проникновения в них содержимого ЖКТ).

Во вторую группу осложнений входят желудочно-кишечные расстройства, предполагающие возникновение диареи, тошноты и приступов рвоты, обусловленные:

• нарушением методики энтерального питания (самые частые ошибки состоят в слишком неравномерном или быстром введении энтеральной смеси, а также в неправильном приготовлении жидких питательных составов из сухого порошка);
• высокой осмолярностью (концентрацией) питательного раствора, не соответствующей функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта определенного пациента;
• бактериальным загрязнением используемой смеси;
• индивидуальной непереносимостью отдельных компонентов питательного состава.

Помимо желудочно-кишечных расстройств у больных, принимающих энтеральное питание, может наблюдаться целый ряд клинических состояний, представленных:

• азотемией (повышенным содержанием в крови азотсодержащих продуктов обмена, указывающим на возникновение
• гипергликемией (повышением уровня сахара в крови);
• гипернатриемией (повышенным содержанием натрия в крови);
• гиперкальциемией (повышенным уровнем кальция в крови).

Видео-лекция про энтеральное питание:

Показания:

Зондовые диеты назначают при челюстно-лицевых операциях и травмах, рак полости рта, глотки, пищевода, ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода, черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга с нарушением нервной регуляции жевания и глотания, при бессознательном состоянии, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете, заболеваниях желудка с его непроходимостью, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного.

Цель назначения диеты: обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания при проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного или резко ослабленного состояния.

Общая характеристика диеты: Диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами, молоком, соком плодов и овощей и др.) Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через протирочную машину или густое сито и процеживают через тонкое сито, чтобы исключить попадание трудноизмельчаемых частей (прожилки мяса, волокна клетчатки и др.) И с к л ю ч а ю т холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд — 45-50оС, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходимой через зонд. При отсутствии противопоказаний диеты физиологически полноценные по химическому составу и энергоценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая (з) диета строится по типу диеты № 2 (№ 2з) или по типу диеты № 1 (№ 1з) — при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения (язвенная болезнь, выраженный гастрит и др.). При других сопутствующих или основных заболеваниях (сахарный диабет, недостаточность кровообращения, печени, почек и др.) используют соответствующие данному заболеванию диеты по указанным выше принципам зондовой диеты.

Химический состав и калорийность диет № 2з и 1з: Белки — 100-110 г (65% животные), жиры — 100 г (25-30% растительные), углеводы — 350-400 г, поваренная соль — 10-12 г (№ 1з) или 15 г (№ 2з), свободная жидкость — до 2, 5 л. Масса плотной части на 1 прием — не более 250-300 г. Энергоценность диеты 2700—2800 ккал

Режим питания: 5-6 раз в день.

Хлеб. 150 г сухарей из пшеничного хлеба (или сливочных), 50 г — из ржаного хлеба; на диету № 1з — только пшеничные или сливочные. После тщательного измельчения добавляют в жидкую пищу.

Супы. На нежирном мясном, рыбном бульонах, овощном отваре с тщательно протертыми и хорошо разваренными разрешенными овощами и крупой или крупяной мукой; супы-пюре из мяса и рыбы; молочные супы с протертыми овощами и крупой; из протертых плодов и манной крупы. Супы заправляют сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной. На диету № 1з мясные и рыбные бульоны не используют.

Мясо, птица, рыба. Нежирные виды и сорта: из наиболее мягких частей говяжьей туши, кролика, птицы. Печень. Освобождают от жира, фасций, сухожилий, кожи (птица), кожи и костей (рыба). Вареное мясо и рыбу дважды пропускают через мясорубку с мелкой решеткой и протирают через густое сито. Мясные и рыбные пюре (суфле) смешивают с протертым гарниром и доводят до нужной консистенции добавлением бульона (диета № 2з), овощного или крупяного (диета № 1з) отвара. Таким образом, мясные и рыбные блюда подают в смеси с гарниром. На день в среднем 150 г мяса и 50 г рыбы.

Молочные продукты. В среднем на день 600 мл молока, 200 мл кефира или других кисломолочных напитков, 100-150 г творога, 40-50 г сметаны и сливок. При непереносимости молока — замена на кисломолочные и другие продукты. Творог протертый, в виде крема, суфле; сырки творожные. Протирают с молоком, кефиром, сахаром до консистенции сметаны.

Яйца. 1-2 штуки в день всмятку; для паровых белковых омлетов — 3 белка.

Крупы. 120-150 г манной, овсяной, геркулеса, толокна, риса, гречневой, смоленской. Мука крупяная. Каши протертые, жидкие, на молоке или бульоне (диета № 2з). Отварная протертая вермишель.

Овощи. 300-350 г в день. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, ограниченно — зеленый горошек. Тщательно протертые и хорошо разваренные (пюре, суфле). Белокачанную капусту и другие овощи не используют.

Закуски. Не используют.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Спелые фрукты и ягоды — 150-200 г в день. В виде протертых пюре и компотов (как правило, пропускают через мясорубку и протирают через сито), желе, муссов, киселей, отваров, соков. Отвары сухофруктов. Сахар — 30-50 г, мед (при переносимости) — 20 г в день.

Соусы. Не используют.

Напитки. Чай, чай с молоком, сливками; кофе и какао с молоком; соки фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и пшеничных отрубей.

Жиры. Масло сливочное — 20 г, растительное — 30 г в день.

Примерное меню диеты № 14.

1-й завтрак: яйцо всмятку, жидкая молочная манная каша — 250 г, молоко — 180 г.

2-й завтрак: пюре яблочное — 100 г, отвар шиповника — 180 г.

Обед: суп овсяный с овощами на мясном бульоне протертый — 400 г, мясное пюре с картофельным полужидким молочным пюре — 100-250 г, отвар компота — 180 г.

Полдник: творог протертый с молоком — 100 г, кисель — 180 г.

Ужин: суп рисовый на бульоне протертый — 250 г, суфле из отварной рыбы — 100 г, пюре морковное — 200 г.

На ночь: кефир.

Дополнения.

1. Для зондового питания предназначены специализированные продукты промышленного производства: нутризон, берламин и проч. У больных с непереносимостью лактозы (молочного сахара) при использовании созданных на молочной основе продуктов зондового питания могут возникать тошнота, вздутие живота, жидкий стул. В этих случаях используют низколактозные смеси. Непереносимость молочных продуктов выявляется опросом больного или его родственников. Наиболее просты в применении жидкие готовые к использованию продукты.

2. В зондовых диетах можно применять пищевые концентраты и консервы, кроме закусочных (сухое и сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко, натуральные овощные консервы для добавок; концентраты третьих блюд — кисели, кремы и т. д.) Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре или гомогенизированы, или находятся в порошкообразном состоянии, удобном для разведения жидкостями: консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси, сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др. Гомогенизированные консервы можно сочетать со специализированными продуктами зондового питания, создавая высокопитательные и удобные для зондовых диет смеси. Для приготовления к введению через зонд консервов используют воду, бульоны, жидкие смеси специализированных продуктов зондового питания.

3. Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки): молоко — 1, 5 л, масло растительное — 10 г, сахар 150 г, яйца — 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; 2100 ккал. Смесь распределяют на 5 приемов. В неё вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.

Вконтакте

К искусственному питанию прибегают при уже существующей белково-энергетической недостаточности или при угрозе ее развития. Когда функции ЖКТ не нарушены, зондовое питание предпочтительнее парентерального, так как оно относительно проще, безопаснее и дешевле. Некоторые показания к зондовому питанию приведены в табл. 11.1. Зондовое питание противопоказано при тяжелых поражениях ЖКТ, отсутствии доступа в ЖКТ, а также при тяжелой рвоте, механической и паралитической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечениях. Зондовое питание включает большое разнообразие методов и питательных смесей. Оно может лишь дополнять самостоятельное питание больного, а может полностью обеспечивать его пищевые потребности. В некоторых случаях только зондового питания недостаточно и приходится сочетать его с парентеральными путями введения питательных веществ.

Смеси для зондового питания

В зависимости от осмоляльности, усвояемости, калорийности, содержания лактозы, жиров, а также цены выделяют три типа смесей (табл. 11.2): с нерасщепленными питательными веществами (полимерные), с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные) и модульные.

Пищевые смеси с нерасщеплеиными питательными веществами

Протертые смеси напоминают мясное пюре, приготовленное в блендере. Их калорийность составляет 1 ккал/мл, и при достаточном поступлении они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. Однако они вязкие и плохо проходят сквозь применяющиеся сегодня более узкие, мягкие зонды, к тому же большинство этих смесей содержит лактозу.

Безлактозные смеси (1 ккал/мл) . Это стандартные препараты для зондового питания. Их готовят не из цельных пищевых продуктов, а из отдельных питательных веществ. Они состоят из полимерных смесей белков, жиров и углеводов в высокомолекулярной форме. Осмоляльность этих смесей равна 300- 350 мосм/кг, что соответствует осмоляльности плазмы и ниже, чем у низкомолекулярных смесей такой же калорийности. Так как эти смеси готовят из нерасщепленных питательных веществ, то их можно назначать лишь при сохранности пищеварительной и всасывающей функции ЖКТ. При введении в достаточном количестве они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. В них мало натрия, калия, лактозы и шлаков. Эти смеси содержат достаточное количество незаменимых жирных кислот. Их калорийность на 30-40% обеспечивается жирами, на 50-70% - углеводами и на 3-10% - белками. Эти смеси обычно используют лишь для зондового питания, а не для приема внутрь: они лишены запаха и по вкусу напоминают мел. Появились две новые смеси, содержащие полисахариды сои в качестве источника клетчатки. Их использование позволяет снизить частоту поноса при зондовом питании.

Высококалорийные смеси . Эти смеси по составу практически идентичны смесям с калорийностью 1 ккал/мл, но их концентрация и осмоляльность выше. Они содержат все необходимые питательные вещества, а их энергетическая ценность составляет 1,5-2,0 ккал/мл. Эти смеси обладают более приятным вкусом, поэтому могут использоваться и для приема внутрь.

Смеси с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные смеси)

Полные смеси . В их состав входят аминокислоты и короткие пептиды, простые полимеры глюкозы (олигосахариды, а не полисахариды), триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами и жиры в минимальном количестве. Они являются гипертоническими и обычно невкусны. Так как элементные смеси содержат простые питательные вещества, не требующие переваривания, их можно назначать при нарушениях пищеварительной или всасывающей функции ЖКТ, например при синдроме короткой кишки, свищах нижних отделов ЖКТ, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, остром и хроническом панкреатите, синдроме нарушенного всасывания. Недавние исследования показали, что ди- и трипептиды всасываются легче, чем отдельные аминокислоты, как в здоровом кишечнике, так и при его воспалении. Для переваривания жиров, содержащих триглицериды с длинноцепочечными жирными кислотами, нужны панкреатическая липаза для их гидролиза, желчные кислоты для их эмульгирования и нормально функционирующая лимфатическая система для всасывания. Для усвоения среднецепочечных триглицеридов не нужны ни липаза, ни желчные кислоты, ни лимфатические сосуды, поскольку они гидролизуются кишечной липазой в слизистой тонкой кишки и поступают непосредственно в воротную систему печени. Использование олигосахаридов вместо полисахаридов, а также аминокислот и коротких пептидов повышает осмоляльность смесей. Гипертонические растворы могут вызывать осмотический понос, что ведет к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Высокое содержание моно- и дисахаридов повышает риск гипергликемии и гиперосмолярной комы, особенно у больных с нарушением толерантности к глюкозе (скрытым или явным). Продолжительное применение смесей с низким содержанием длинноцепочечных свободных жирных кислот может привести к дефициту незаменимых жирных кислот. В таких случаях следует назначить их дополнительно.

Элементные смеси следует назначать лишь при явных нарушениях пищеварения и всасывания.

Специальные смеси . Для больных с почечной или дыхательной недостаточностью, печеночной энцефалопатией разработаны специальные смеси. Они содержат наборы аминокислот, предназначенные для коррекции метаболических нарушений, возникающих при этих состояниях. Некоторые из таких смесей не обеспечивают полностью потребности в питательных веществах, и ограничиваться при искусственном питании только ими нельзя. Всегда, когда это возможно, следует использовать стандартные смеси.

• Смеси, применяемые при почечной недостаточности (например, аминокислотные), представляют собой смесь углеводов, жиров и незаменимых аминокислот с низким содержанием электролитов. Теоретически организм может получать заменимые аминокислоты из их углеводных предшественников, используя азот мочевины, что снижает скорость, с которой нарастает уровень AM К.
• Смеси, применяемые при печеночной недостаточности (например, Hepatic-Acid), обогащены разветвленными аминокислотами и содержат мало ароматических аминокислот и метионина. Считается, что поражение ЦНС при печеночной энцефалопатии может быть связано с нарушением аминокислотного баланса, с учетом чего и составлены эти смеси.
• При сахарном диабете смеси с низким содержанием моно-и дисахаридов и обеспечением 50% калорийности за счет полисахаридов позволят снизить потребность в инсулине.
• При дыхательных нарушениях, сопровождающихся гиперкапнией предпочтительны смеси с высоким содержанием жиров (дыхательный коэффициент [образовавшийся углекислый газ/поглощенный кислород] составляет 0,7 для жиров против 1,0 для углеводов). При полном окислении жиров образуется меньшее количество углекислого газа в пересчете на 1 ккал, чем при окислении глюкозы и белков. Показано, что замещение углеводов жирами снижает выработку углекислого газа, потребление кислорода и минутный объем дыхания. Следует начинать с полимерных смесей, содержащих 30% жиров; при их хорошей переносимости содержание жиров можно увеличить до 50% от общей калорийности смеси. При наличии непереносимости к смесям для зондового питания можно добавить жировые эмульсии для парентерального введения.

Модульные смеси

Модульные смеси - это концентрированные источники питательных веществ (например, жиров - Lipomul, МСТ Oil; углеводов - Polycose; белков - Pro-Mix). Эти препараты добавляют к питательным смесям с целью повысить содержание отдельных компонентов или получить высококалорийную (1,5- 2,0 ккал/мл) смесь малого объема в тех случаях, когда требуется ограничить количество поступающей жидкости.

Энергетические потребности

На основании уравнений Гарриса-Бенедикта

1. Минимальные потребности при энтеральном питании = 1,2 х основной обмен.
2. Анаболические потребности при энтеральном питании = 1,5 х основной обмен.
3. Производители смесей для энтерального питания всегда указывают на упаковке их калорийность, содержание азота и белков из расчета на 1 мл, что позволяет рассчитать необходимый в сутки объем смеси в миллилитрах на основе требуемых калорийности и количества белков.

Пути введение

Зонды

Силиконовые и полиуретановые назогастральные зонды имеют ряд преимуществ перед поливиниловыми. Они тоньше и гибче, не становятся жесткими и ломкими в ЖКТ. Многие из них на конце снабжены утяжелителем, который служит фиксатором и облегчает проведение зонда.

При использовании назогастральных зондов смесь вводится в желудок, а привратник контролирует ее поступление в кишечник, что снижает риск осмотического поноса и нарушений всасывания.

Назодуоленальные зонды лучше защищают от аспирации желудочного содержимого, чем назогастральные, так как привратник играет роль дополнительного сфинктера между тем отделом ЖКТ, куда поступает смесь, и легкими.

Хирургические методы показаны при необходимости длительного искусственного питания. Чаще всего используются гастростомия, еюностомия или пункционная катетерная еюностомия.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия . В отдельных случаях через гастростому можно проводить зонд в тощую кишку.

Длительное использование (> 1 мес) назогастральных и назодуоденальных зондов неудобно, так как их необходимо часто менять; к тому же они могут вызвать механическое повреждение пищевода и желудка. Те же питательные смеси можно вводить и с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии.

Режимы введения смеси

Непрерывное введение . С этого режима следует начинать зондовое питание. Строго определенное количество смеси вводится непрерывное помощью инфузиоиного насоса. Несмотря на то, что за сутки можно ввести достаточно большой объем смеси, в ЖКТ она поступает в небольшом количестве. Такой режим введения уменьшает риск аспирации желудочного содержимого, вздутия живота и поноса.

• В большинстве случаев зондовое питание начинают с введения 50 мл/ч полимерной безлактозной смеси калорийностью 1 ккал/мл. Затем скорость введения постепенно увеличивают на 25 мл/ч ежедневно, пока не будет достигнут требуемый объем смеси.
• При использовании высококалорийных или элементных смесей раствор для первоначального введения следует развести как минимум до осмоляльности плазмы. Всасывание в тонкой кишке гипо- и изотонических растворов практически не различается, поэтому в избыточном развелкнии смеси необходимости нет.
• При введении смеси в тонкую кишку начинают с непрерывного введения изотонических растворов (300 моем), увеличивая скорость введения на 25-50 мл/ч каждые 8 ч до достижения требуемого объема. Затем постепенно повышают осмоляльность смесей, пока потребности больного в питательных веществах не будут покрыты полностью.
• Положение больного. Чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого, голова и плечи больного должны быть приподняты на 30-45°.

Циклическое введение . Может применяться после стабилизации состояния больного на фоне поддерживающей терапии. Дает больному возможность часть времени занимать более удобное положение в постели за счет более быстрого введения смеси днем и прекращения ее введения ночью; при этом объем смеси, вводимый за сутки, остается неизменным. Голова и пл". и больного должны быть приподняты во время кормления и в течение 1 ч после него для освобождения желудка. Через 2-3 ч после кормления определяют остаточный объем смеси в желудке.

Осложнения

Механические осложнения

1. Засорение зонда. Вязкие смеси могут закупоривать просвет зонда. Чтобы избежать этого, каждые 4-8 ч промывают зонд 20 мл воды или клюквенного сока.
2. Раздражение слизистой глотки и эрозии пищевода при использовании мягких зондов встречаются редко.
3. Трахеопищеводные свищи могут развиться у больных на HBJ1, проводимой через эндотрахеальную трубку или путем трахеостомии.
4. Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) - наиболее опасное осложнение зондового питания. Снизить ее риск можно, проводя зонд в двенадцатиперстную кишку далеко за привратник, следя, чтобы содержимое желудка не превышало 100 мл, и держа головной конец кровати во время кормления приподнятым на 30-45°.

Желудочно-кишечные осложнения

Возможны тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, вздутие, метеоризм, чувство распирания и понос.

При зондовом питании стул может отсутствовать в течение 3- 5 сут, поскольку большинство выпускаемых смесей являются низкошлаковыми. Однако может наблюдаться и частый стул. Если объем стула при этом невелик, то это не должно служить причиной для беспокойства. Понос может быть вызван атрофией слизистой кишечника, избыточным поступлением осмотически активных веществ, нарушением всасывания, непереносимостью лактозы, сопутствующим приемом лекарственных средств (например, антибиотиков, НПВС, магнийсодержащих антацидных средств), добавок и наполнителей, а также, при каловом завале, - проходящими через завал жидкими каловыми массами. Частоту поноса можно уменьшить, если начать кормление с медленного непрерывного введения безлактозных смесей с постепенным увеличением концентрации и скорости введения, а также добавлением смесей, содержащих клетчатку. При сохраняющемся поносе можно назначить настойку опия, при этом нужно следить, чтобы не развилась паралитическая кишечная непроходимость

Метаболические осложнения

Могут развиться водные и электролитные нарушения, особенно у ослабленных больных. Возможны также отеки, гипергликемия, гипераммониемия, азотемия.

Наблюдение за больными на зондовом питании

У больных, находящихся на зондовом питании, нужно постоянно следить за положением тела, расположением и проходимостью зондов, а также остаточным объемом смеси в желудке. Кроме того, врачи и вспомогательный медицинский персонал должны изо дня вдень внимательно наблюдать за весом больного, определять уровень электролитов сыворотки. биохимические показатели, азотистый баланс, оценивать питание и изменения в состоянии больного. Протокол наблюдения за больным помогает убедиться, что все необходимое в отношении питания больного сделано.

Полноценное питание - залог скорейшего выздоровления пациента. Но что делать, если он не может питаться привычным способом или вообще не в состоянии принимать пищу самостоятельно? Тогда в дело вступает энтеральное питание. Что же это такое?

Почему назначают энтеральное питание?

Цель энтерального питания - обеспечить полноценное получение всех нутриентов (а это знакомые нам всем белки, жиры и углеводы) плюс минералов и витаминов, даже если больной пребывает в бессознательном состоянии. Недостаток полезных веществ - причина ослабления иммунитета, истощения и в конце концов - замедленного восстановления или даже ухудшения здоровья пациента.

Энтеральное питание для ослабленных больных разработано для того, чтобы пациент получал полноценную норму сбалансированного питания, которое способно заменить обычную еду. В сущности, это смеси, поступающие в желудок или кишечник либо через , либо через стому. Кормить пациента таким образом можно и в больнице, и дома.

Причины для назначения энтерального питания

Главное условие при использовании смесей - нормальное функционирование кишечника, т.к. противопоказаниями к такому виду кормления выступают:

• собственно нарушения работы кишечника - непроходимость, ишемия (закупорка или сужение сосудов кишечника) и т.д.,
• нарушения всасывания и переваривания пищи,
• рвота или диарея,
• желудочные кровотечения,
• расширение вен пищевода,
• увеличение толстой кишки,
• острая сосудистая или почечная недостаточность,
• синдром короткой кишки, т.е. последствия удаления большой части тонкого кишечника,
• перитонит .

Несмотря на существенный перечень противопоказаний, у энтерального питания есть 5 важных плюса:

1. Физиологичность - смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, легко и быстро усваивается,
2. Доступная цена,
3. Нет необходимости в сложных процедурах и дополнительных инструментах,
4. Не вызывает осложнений,
5. Может полностью заменить стандартный суточный рацион человека

Именно поэтому энтеральное питание онкологических больных (как и всех пациентов с тяжелыми болезнями или травмами) является одним из способов ускорения восстановления организма.

B.Braun Nutricomp Diabetes - для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа или стрессовой гипергликемией

Не смотря на то, что лечебное питание делится на два типа - сухое и жидкое, на практике удобней применять уже готовое энтеральное питание в жидком виде, так как с ним не нужно проводить дополнительных манипуляций - вскрыли упаковку, подключили к системе введения или назогастральному зонду и все.

В свое время жидкие смеси для энтерального питания по составу разделяются на 4 категорий:

1. Стандартные или полимерные (нутриенты, аминокислоты, витамины и микроэлементы) - они полностью соответствуют по составу здоровому, правильному питанию. Эти компоненты в нерасщепленном виде могут дополняться таурином, инозитолом и L-карнитином. Такие смеси используются при нормально работающей пищеварительной системе и отсутствии травм слизистых в ЖКТ.
2. Полуэлементные - их компоненты частично гидролизованы и предназначены для пациентов, страдающих от диареи, панкреатита, прочих нарушений пищеварения либо всасывания пищи.
3. Модульные (только один компонент) - врач выбирает смесь в соответствии с диагнозом - например, питание с легкоусвояемыми ненасыщенными жирными кислотами используются для кормления пациентов, у которых диагностирована дисфункция поджелудочной железы, муковисцидоз , ожоги и т.д. Картининовые смеси - основа энтерального питания для истощенных больных, а также их рекомендуют спортсменам и вегетарианцам.
4. Направленного действия - используются для кормления при нарушении работы конкретных органов (например, почек или печени), при сахарном диабете или проблемах с иммунитетом.

Из чего следует, что специализированное питание можно разбить еще на 2 типа:

И 2 вида:

• без пищевых волокон.

Энтеральное питание с пищевыми волокнами

Такие смеси для специализированного энтерального питания назначают пациентам, у которых тяжелое заболевание или дисбактериоз по причине длительного приема лекарств вызвал нарушение микрофлоры кишечника. Волокна не подвержены перевариванию, получить из них энергию, в отличие от белков, нельзя, зато они нормализуют перистальтику, активно участвуют в метаболизме ЖКТ, т.е. предотвращают запоры, что важно для лежачих больных.

Существует 2 вида пищевых волокон:

• мягкие или растворимые (пектины, камеди, слизи, декстраны и т.д.),
• грубые или нерастворимые (целлюлоза, лигнины и проч.)

Пищевые волокна, помимо улучшения работы кишечника, выполняют и другие полезные для нас функции:

• помогают вывести из организма опасные и ядовитые вещества, подавляют патогенную микрофлору,
• замедляют всасывание углеводов, что препятствует росту уровня глюкозы в крови, снижают холестерин, а это уменьшает риск развития атеросклероза и прочих заболеваний сердца и сосудов,
• производят уксусную, масляную и пропионовую кислоты, которые поставляют энергию слизистой ЖКТ, защищают ее на клеточном уровне и препятствуют дистрофическим изменениям.

Такое питание полностью безопасно и применяется для кормления больных с сахарным диабетом I-го и II-го типа, с гипергликемией, ограниченной переносимостью глюкозы. Волокна не провоцируют развития метеоризма, спазмов желудка или кишечника, вздутия.

Энтеральный тип питания подразумевает, что в смеси включены полисахариды сои, т.к. они легко растворяются и очень слабо влияют на вязкость продукта, а также волокна из овса, фруктов и овощей, гуммиарабика, акации, целлюлозы. Смеси, как с пищевыми волокнами, так и без них, подбираются исходя из потребностей пациента.