Как жить после удаления паращитовидной железы. Операции на паращитовидных железах
Задача органа – выработка паратгормона. В организме он ответственный за состояние нервной, мышечной, а также опорно-двигательной систем, за фосфорный и кальциевый обмен. Когда последнего элемента в организме избыток, возникает . При его диагностировании требуется удаление паращитовидной железы (полностью или только ее части).
Показания
Пациенту назначается удаление паращитовидных желез, когда в организме имеются следующие патологические нарушения:
- : первичный, вторичный, третичный.
Операция по удалению паращитовидной железы назначается при ее опухолевом поражении, например, аденома ПЩЖ или наличие в органе злокачественного новообразования (карцинома).
Удаление паращитовидной железы: подготовка
Для того чтобы достичь максимального эффекта от лечения, правильно подобрать методику и способ хирургической операции, пациент проходит ряд подготовительных этапов:
- консультация с эндокринным хирургом;
- анализ плазмы на концентрацию паратгормона, кальция;
В случае необходимости дополнительно выполняют МСКТ.
Помимо специсследований, которые дают возможность определить местоположение патологии, а также ее характер, пациенту назначается дополнительная дооперационная диагностика:
- консультации специалистов (терапевт, анестезиолог, кардиолог);
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- стандартные анализы крови и урины.
Полученные данные дополнительных исследований помогают оценить состояние пациента, готовность к проведению операции, а также выявляют возможные противопоказания к хирургической операции.
Виды и технология проведения
С учетом того, что размеры желез очень маленькие, помимо этого они плотно соприкасаются (срастаются) с тканями ЩЖ, при удалении образования иссекается часть паращитовидной железы. В особо сложных ситуациях ее приходится удалять полностью.
Операция проводится с применением общего наркоза. Вид препарата и его дозировку определяет анестезиолог, после проведения консультации перед операцией. Он же проводит контроль за тем, как чувствует себя пациент во время проведения операции.
Особенность оперативного вмешательства в том, чтобы удалить все патологически измененные части органа. Т.к. у человека в общей сложности 4-6 ПЩЖ, то удаление двух из них, не принесет большого вреда и не нарушит стабильную работу эндокринной системы и, следовательно, всего организма.
С учетом состояния пациента и формы имеющейся патологии, операция проводится через доступ к пораженному органу:
- Открытый (небольшой разрез).
- Эндоскопический (с помощью применения спецоборудования проводится мини-рассекание).
Имеется несколько форм оперативного вмешательства.
Открытая
Для того чтобы провести операцию, на шее (в ее передней части), выполняется небольшой разрез. Аккуратно, чтобы не травмировать мышцы на шее, хирург закрепляет нерв (возвратно-гортанный) и нужную часть в ЩЖ.
Затем происходит иссечение измененной части ПЩЖ.
После окончания процедуры накладывается шов.
Благодаря использованию современного оборудования, во время операции появляется возможность уменьшить повреждение в тканях. Это способствует тому, что после удаления паращитовидной железы рана быстро заживает и пациент также быстро восстанавливается после проведенного хирургического вмешательства.
Эндоскопическая
Если нет противопоказаний, применяется малоинвазивный метод.
На шее пациента врач делает небольшой разрез. Через который вводятся необходимые инструменты и видеоэндоскоп. Контроль над операцией проводится с помощью видеооборудования.
Картинка, полученная с прибора, подается на экран, это дает возможность контролировать операцию. Рану, которая остается, зашивают с помощью рассасывающих нитей.
Благодаря такому методу пациент быстро восстанавливается, а косметические дефекты будут минимальными.
Операция разрешена даже при паратиреотоксическом / .
Восстановление
После удаления паращитовидных желез, одной или части органа, пациент сутки будет находиться под контролем. Если не будет никаких осложнений, уже через полмесяца разрешено вернуться на работу, а через месяц – заниматься спортом.
О том, что такое послеоперационный гипопаратиреоз, рассказывается в .
Чтобы предотвратить возможное развитие гипокальциемии, т.е. нехватку в организме кальция, пациент получает определенные назначения от лечащего врача (спецдиета, медпрепараты).
Удаление паращитовидной железы: последствия
При развитии осложнений (отечность в прооперированных тканях, кровотечение или инфицирование, паралич голосовых связок), могут потребоваться принятие мер по интенсивной терапии.
Аденома паращитовидной железы - это доброкачественная опухоль гормонального характера, возникшая из ткани околощитовидных желез. Является узловым новообразованием с четким контуром, возможно присутствие кист.
Паращитовидные железы делятся на две пары: нижние и верхние. Аденома, в основном, располагается на нижней паре, но случается, что и затрагивает сразу все. Гормональная активность опухоли приводит к нарушению обмена кальция. Развивается гиперкальциемия; излишний кальций начинает откладываться во всех органах и сосудах, образуются камни в почках.
Важно! Вероятность преобразования аденомы в злокачественную опухоль очень низка и составляет всего около 1%. Но это не означает, что болезнь можно не лечить. Сама по себе она не пройдет, требуется грамотное лечение у эндокринолога.
Разновидности аденомы
Аденома паращитовидной железы по своей структуре делится на несколько видов:
- Эпителиома паращитовидных желез - это одиночные образования, поражающие нижнюю пару желез. Чаще заболевают молодые женщины, чем мужчины. Могут сопровождаться кровоизлияниями и кистообразованием.
- Водянисто-клеточная аденома - это опухоль в виде капсулы, имеющей внутри ядро.
- Аденома из главных темных клеток - это инкапсулированная опухоль, состоящая из темных клеток, имеющая внутреннее ядро.
- Аденома из ацидофильных клеток - самый редкий, гормонально неактивный вид опухоли.
- Аденолипома - довольно редкое новообразование. Может достигать больших размеров и оставаться гормонально неактивной. Важно не спутать эту разновидность с липоматозом паращитовидных желез, так как образуется ложная гипертрофия органа.
Важно! При детальной диагностике заболевания врач должен учитывать имеющуюся гиперплазию желез, которая также может возникнуть при болезнях почек и костной системы. В основном, аденома располагается только в одной из желез. Намного реже затрагивает более двух.
Причиной, приводящей к развитию новообразования в паращитовидных железах, считается мутация их клеток. Толчком же для мутации могут послужить такие факторы:
- Процесс перерождения белковых клеток, ответственных за полноценный обмен кальция в организме. Испорченная клетка начинает очень быстро делиться и разрастаться, что приводит к образованию опухоли.
- Недостаток кальция в организме провоцирует развитие структурных аномалий клетки, что приводит к ее ускоренному делению.
- Травмы или радиационное облучение области шеи и головы.
Симптомы недуга
Аденома паращитовидной железы на ранних этапах болезни может никак себя не проявлять. Поэтому очень часто случается, что опухоль выявляется на более поздних стадиях развития. Симптоматика у всех больных разнообразна. Но есть общие симптомы, которые могут указывать на наличие болезни.
Симптомы аденомы паращитовидной железы:
- повышенное потоотделение, связанное с активизацией потовых желез; влага буквально сочится из кожи независимо от состояния организма.
- Учащенный пульс.
- Постоянное чувство усталости и сонливости.
- Снижение аппетита.
- Тошнота, рвота.
- Боли в суставах.
- При большой аденоме даже без УЗИ, визуально, определяется наличие объемного зоба.
При прогрессировании болезни общее самочувствие пациента ухудшается: постоянно хочется спать, снижается жизненный тонус, присоединяется мышечная слабость и истощение организма в целом. Все это может сопровождаться болями в области горла и шеи, особенно во время глотания.
При возникновении подобных симптомов необходимо обратиться за помощью к специалисту для обследования и постановки точного диагноза. Своевременное обращение в больницу поможет избежать радикального лечения - операции.
Диагностика аденомы паращитовидной железы
Сцинтиграфия - диагностический метод при аденоме паращитовидной железы. Позволяет определить точную локализацию опухоли.
Важно! При подозрении на аденому паращитовидной железы, необходимо срочно пройти полную диагностику заболевания в больнице. Симптомы этой болезни очень схожи с симптоматикой других заболеваний. Поэтому обследование будет проводиться не только на наличие аденомы, но и на исключение других заболеваний организма (патологии почек или костной системы).
Обследование включает:
- осмотр врачом, анализ имеющихся жалоб;
- УЗИ - покажет размер и объем, а также место расположения новообразования;
- лабораторные анализы крови и мочи на содержание фосфора и кальция в организме;
- сцинтиграфия - этот метод помогает установить наличие аденомы, указать ее расположение;
- рентгенография - для исключения заболеваний костной системы;
- ФГДС - требуется для исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки;
- биопсия тканей шейных лимфатических узлов.
Для исключения других заболеваний врач может назначить УЗИ других органов. Основной признак аденомы - наличие остатков здорового органа рядом с располагающейся опухолью.
Методы лечения
Удаление аденомы паращитовидной железы - это и есть основное лечение. Только хирургическое вмешательство поможет избавиться от этого недуга. Прогноз жизни при заболевании аденомы паращитовидной железы благоприятный.
До проведения операции требуется тщательная подготовка, а точнее - лекарственная терапия, направленная на сокращение поступления кальция с продуктами, а также его быстрое выведение из организма. Обязательно назначается лечебная диета, ограничивающая употребление продуктов, содержащих кальций, поскольку аденома всегда сопровождается гиперкальциемией.
Дооперационная терапия проводится в стационарных условиях.
Назначаются мочегонные препараты. Внутривенное введение хлорида натрия, назначение бисфосфонатов способствует уменьшению концентрации кальция и фосфора в организме. Применяется также форсированный диурез. Развитие гиперкальцемического криза требует введения растворов глюкозы и бикарбоната натрия.
После проведения лекарственной терапии назначается операция по удалению аденомы.
Оперативное лечение аденомы паращитовидной железы может проводиться в любое время года.
Важно! Перед самой операцией обязательно вновь сдать анализы и пройти полное обследование. Это необходимо, чтобы исключить присутствие обострения хронических заболеваний.
Хирургическое вмешательство по времени занимает от 3 до 6 часов. Операция проводится под общим наркозом.
Поскольку паращитовидные железы очень малы и тесно срастаются с тканью щитовидной железы, удаление аденомы возможно лишь вместе с частью щитовидки. Иногда приходится удалять всю железу целиком.
Поэтому разработано несколько видов операции по удалению аденомы:
- тиреоидэктомия - полное удаление опухоли вместе с щитовидкой;
- гемитиреоидэктомия - удаляется только одна доля щитовидной железы (левая или правая);
- субтотальное удаление - устраняется только небольшая часть щитовидной железы;
- удаление перешейка.
Оперативное вмешательство может осуществляться с открытым доступом (традиционно), мини-доступом или с применением видеоэндоскопии.
Важно! Только хирург сможет принять правильное решение по выбору метода лечения аденомы паращитовидной железы. Во время процедуры врач тщательно изучает орган, чтобы не упустить начальную стадию образования новой аденомы на других железах.
Также лечение после проведения операции требует регулярного наблюдения у эндокринолога. Послеоперационный период длится около месяца, а общее самочувствие пациента восстанавливается в течение 2-3 месяцев.
Послеоперационные осложнения
Хирургические вмешательства по удалению аденомы околощитовидных желез проводятся в узкоспециализированных стационарах хирургом-эндокринологом. В случае возникновения осложнений (кровотечения, отеки, инфицирование, паралич голосовых связок) принимаются меры интенсивной терапии.
После операции на паращитовидных железах у пациентов может временно пропасть голос, либо появятся какие-то изменения в голосе. Однако через несколько дней или недель голос восстанавливается.
Прогноз жизни
Прогноз жизни после своевременного лечения аденомы паращитовидной железы положительный. Реабилитационный период после операции длится совсем недолго. Он требует наблюдения врачом и контроль содержания кальция в крови. В среднем, нормальный уровень кальция восстанавливается в течение 2-3 дней.
Последствия аденомы бывают довольно серьезными. В запущенных случаях, с развитием тяжелых патологий внутренних органов, ухудшается и прогноз.
Профилактика
Существует определенная профилактика данного недуга. Следует правильно питаться, вести активный образ жизни. Употребляйте побольше молочных продуктов, фруктов и овощей, морепродуктов, морской рыбы. Употребление сливочного масла и сырных продуктов следует ограничить. Отличной профилактикой является прием витамина Д в дозах, назначенных врачом.
Паращитовидные (синонимичное название – околощитовидные) железы – это парные железистые образования, местом локализации которых является задняя поверхность щитовидной железы. В организме подавляющего количества пациентов насчитывается две пары таких желез.
В очень редких случаях околощитовидных желез – расположенных в тканях щитовидной железы, в позадипищеводном (ретроэзофагеальном) пространстве, в средостении и поблизости от сосудистого пучка – может быть более пяти.
Главным назначением паращитовидных желез является выработка паратиреоидного гормона (паратгормона), который играет важную роль в кальциево-фосфорном обмене.
Аденома паращитовидных желез вносит свои коррективы в этот процесс. Это заболевание редко поражает молодых (до 20 лет) пациентов. Его излюбленная возрастная категория – от сорока до шестидесяти лет. Женщины страдают от него в два-три раза чаще, нежели мужчины.
Понятие о болезни
Аденома паращитовидной железы является доброкачественной опухолью, носящей одиночный или множественный характер и обладающей способностью продуцировать паратиреоидный гормон в таком количестве, что это сказывается на биохимических характеристиках крови.
Согласно данным медицинской статистики, почти в 90% случаев первичный гиперпаратиреоз является следствием паратиреоаденомы.
Аденома околощитовидной железы чаще всего имеет небольшие (не больше вишни) размеры, однако в медицинской практике описаны случаи обнаружения новообразований размером с куриное яйцо. Таким образом, масса доброкачественных новообразований в паращитовидной железе может колебаться в пределах от 30 мг до 90 г.
Большинство паратиреоаденом (как правило, в опухолевый процесс вовлекаются нижние околощитовидные железы), заключенных в хорошо выраженную капсулу, имеет гладкую поверхность, дольчатое строение и мягкую, эластичную консистенцию.
Разрез опухолевых тканей обнажает матовую поверхность, окрашенную в красно-коричневые тона, участки некрозов с кровоизлияниями и мелкокистозными полостями, заполненными жидкостью.
Микроскопическое исследование паратиреоаденом обнаруживает наличие альвеол, разделенных перегородками из соединительной ткани и разветвленную систему кровеносных сосудов.
В образовании альвеол принимают участие клетки четырех типов:
главные; синтициальные; светлые; оксифильные.
В зависимости от того, клетки какого типа преобладают в тканях доброкачественных новообразований, паратиреоаденомы могут быть:
альвеолярными; оксифильными; светлоклеточными; главноклеточными.
Учитывая высокую вероятность патологических митозов (прямого деления клеток, происходящего с некоторыми отклонениями от нормального процесса) и распространенное явление клеточного полиморфизма (характеризующегося присутствием в тканях опухоли клеток разного размера и формы), специалисты пришли к выводу о недостаточности одних только морфологических признаков для вынесения вердикта о том, является опухоль доброкачественной или злокачественной.
В международной классификации болезней 10 версии (МКБ 10) паратиреоаденомы объединены в одну группу с узлами и кистами щитовидной железы, которой присвоен код D34.
Причины патологии
Современные эндокринологи считают, что аденома паращитовидной железы возникает вследствие:
Мутации митотического контроля , приводящей к изменению одного из генов, принимающего участие в кодировке белков, транспортирующих кальций в ткани околощитовидных желез. Клетка с мутировавшим геном приобретает способность к повышенной секреции паратиреоидного гормона. Именно она дает начало огромному количеству клеток-клонов, бесконтрольное деление которых и становится причиной возникновения аденомы, также наделенной способностью к выработке этого гормона. Недостаточного количества кальция в организме заболевшего человека. Этот фактор дает толчок беспорядочному делению клеток паращитовидных желез.
Еще одним фактором, способным спровоцировать начало генной мутации или недостаток ионов кальция может стать травмирование самой паращитовидной железы и прилегающих к ней тканей, а также радиоактивное облучение головы и шеи.
Случаи озлокачествления паратиреоаденомы довольно редки (они отмечаются лишь у 1-2 пациентов из сотни заболевших).
Симптомы аденомы паращитовидной железы
Диагностику заболевания существенно затрудняет размытость клинического течения и полное отсутствие специфической симптоматики.
Впрочем, от взгляда опытного специалиста, внимательно наблюдающего за больным, не смогут укрыться первые признаки, свидетельствующие о неправильной работе паращитовидных желез.
Пациент должен насторожиться при наличии:
обильного потоотделения; повышенной влажности кожных покровов, наблюдаемой даже при невысокой температуре окружающей среды и у человека, находящегося в состоянии покоя; повышенной сонливости и утомляемости; пониженного тонуса всех систем; учащенного сердцебиения; гипертрофического увеличения щитовидной железы.
Гиперпаратиреоз, развившийся вследствие аденомы паращитовидных желез, сопровождается:
общей слабостью; частой тошнотой и позывами к рвоте; регулярными запорами; стойким снижением аппетита; болевыми ощущениями в суставах, носящими преходящий характер; значительным ухудшением памяти; постоянными психоэмоциональными срывами; склонностью к депрессивным состояниям; судорогами; всевозможными психическими отклонениями.
Человек, страдающий гиперпаратиреозом, может неожиданно впасть в коматозное состояние.
Костная форма гиперпаратиреоза приводит к нарушениям в работе опорно-двигательного аппарата и появлению:
остеопороза; внезапных переломов ребер и трубчатых костей конечностей; расшатыванию зубов.
Почечная форма недуга сопровождается мочекаменной болезнью и нефрокальцинозом (накоплением солей кальция в тканях почек). Аденома паращитовидной железы отражается и на работе сердечно-сосудистой системы, провоцируя кальцификацию коронарных артерий и сердечных клапанов, приводящую к развитию артериальной гипертонии.
При желудочно-кишечной форме гиперпаратиреоза наблюдается развитие:
часто обостряющейся язвы двенадцатиперстной кишки или желудка; панкреатита, сопровождаемого сильными болями, приступами рвоты и обильным выделением жиров вместе с каловыми массами (стеатореей).
Аденома околощитовидных желез чревата развитием гиперкальциемии, способной привести к:
хондрокальцинозу (поражению суставов); кальцификации ушных раковин; ободковому кератиту (отложению кальцинатов в ткани глазной роговицы); чрезмерной сухости и зуду кожных покровов; острому инфаркту миокарда; острой почечной недостаточности (предшественником этого состояния является острый канальцевый некроз).
Если уровень кальция в крови пациента превысит значение 3,7 ммоль/л, это может стать причиной развития гиперкальциемического криза – тяжелейшего состояния, сопровождаемого:
сильными болями в подложечной области; приступами неукротимой рвоты; снижением выделения мочи (олигурией) вплоть до полного прекращения ее поступления в мочевой пузырь (анурией); спутанностью сознания; сердечно-сосудистой недостаточностью; опаснейшими желудочно-кишечными кровотечениями; тромбозом сосудов.
Диагностика заболевания
Для постановки правильного диагноза при первичном гиперпаратиреозе, спровоцированном аденомой паращитовидной железы, необходим комплекс исследований, требующий участия целой бригады специалистов, в которую должен войти эндокринолог, нефролог, гастроэнтеролог, кардиолог, невролог.
Фото МРТ снимка - аденомы паращитовидных желез
Алгоритм диагностического исследования включает:
Составление истории болезни (анамнез), выполняемое в ходе опроса пациента. Физикальный осмотр больного с обязательной пальпацией области шеи. Анализ амбулаторной карты пациента, направленный на изучение перенесенных заболеваний с целью выявления вероятных форм паратиреоаденомы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и околощитовидных желез. Сбор и анализ суточной мочи (проводится для установления количества кальция, выводимого из организма пациента). Общий и биохимический анализ крови, проводимый с целью выявления биохимических маркеров аденомы паращитовидной железы (особое внимание уделяется содержанию фосфора и кальция, в обмене которых принимает участие паращитовидная железа). УЗИ органов брюшной полости (проводится для того, чтобы исключить патологии органов ЖКТ, мочекаменную болезнь и нефрокальциноз). Процедуру бинуклидной сцинтиграфии, состоящую во внутривенном введении сразу двух радиоизотопов и выполнении снимков (сцинтиграмм), позволяющих дифференцировать аденому от других заболеваний щитовидной железы. Проведение рентгенографии костей черепа, верхних и нижних конечностей (чтобы оценить степень вовлечения в опухолевый процесс костной системы). Процедуру фиброгастродуоденоскопии, необходимую для исключения возможных язвенных и эрозийных нарушений. Выполнение ЭКГ, эхокардиограммы и суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ (выполняется при наличии тревожной сердечно-сосудистой симптоматики). Выполнение тонкоигольной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптата (это исследование необходимо для подтверждения диагноза и определения формы паратиреоаденомы).
Варианты лечения аденомы паращитовидной железы
Лечение аденомы околощитовидной железы может дать эффективный результат только при условии выполнения хирургической операции, однако в период предоперационной подготовки пациент проходит обязательный курс консервативного лечения, направленного на устранение последствий гиперкальциемии.
Больному назначают диету, предусматривающую употребление продуктов с низким уровнем кальция. Внутривенно (через капельницу) ему вливают дифосфонаты или физиологический раствор натрия хлорида. Капельное вливание мочегонных препаратов преследует цель форсировать диурез. При наличии гиперкальциемического криза состояние больного улучшают путем внутривенной инфузии сердечных кортикостероидов, раствора глюкозы, гидрокарбоната натрия.
Операция
Состояние пациента (показатели давления, характеристики пульса) во время операции, проводимой под общим наркозом, контролирует врач анестезиолог.
Длительность операции в зависимости от объема выполняемой работы составляет от шестидесяти минут до нескольких часов.
Самыми сложными, а потому и наиболее продолжительными являются операции, направленные на устранение патологии шейных лимфоузлов.
Хирургическое удаление паратиреоаденомы осуществляют путем:
тиреоидэктомии (полной резекции щитовидной железы); гемитиреоидэктомии (удаления одной доли пораженной железы); субтотальной резекции, после которой от щитовидной железы остается лишь малая ее часть, весом в несколько граммов; удаления пораженного перешейка щитовидной железы.
Выполняя операцию, хирург должен оценить состояние всех эндокринных желез, исключая возможность рецидива паратиреоаденомы в будущем.
Если опухоль поразила обе пары желез, выполняют операцию субтотальной паратиреоидэктомии, предусматривающую удаление сразу трех пораженных желез и частичное удаление четвертой. Даже небольшой ее кусочек, масса которого не превышает ста миллиграммов, в состоянии поддерживать нормальный уровень паратгормона.
Последствия удаления
Удаление аденомы паращитовидной железы относится к категории сложных хирургических вмешательств, сопряженных с риском:
кровотечений (разной степени интенсивности); занесения инфекции; образования рубцов; появления хрипоты; затруднений, происходящих во время речи и дыхания.
Использование современной медицинской техники позволяет свести большинство перечисленных рисков практически к нулю (это в особенности касается безопасности гортанного нерва, повреждение которого может привести к изменению голоса).
Еще одним фактором, снижающим риск развития осложнений, является тщательная предоперационная подготовка пациентов, предусматривающая использование современных терапевтических методов и проведение целого комплекса всесторонних диагностических исследований.
Пациенты, которым была сделана операция по удалению паращитовидных желез, будут нуждаться в приеме препаратов, содержащих кальций: это предотвратит наступление гипокальциемии.
Отзывы
Всем, кто раздумывает над тем, стоит ли удалять аденому паращитовидной железы, я хочу посоветовать сделать это немедля. В свое время я тоже тянула с выполнением операции, опасаясь ее последствий и смирившись со всеми проявлениями болезни. Разительное изменение своего состояния я почувствовала на следующий день после хирургического вмешательства: пробуждение после операции было равносильно второму рождению.
Боли, мучившие меня на протяжении многих лет, исчезли, а самое главное – мои верхние дыхательные пути очистились от скоплений слизи, благодаря чему я перестала задыхаться во время сна. Уже через 48 часов после операции я бегала, как в молодости (сейчас мне 62 года).
Хотите вернуть себе здоровье и хорошее настроение? Решайтесь на операцию по удалению аденомы, и забудьте обо всех проблемах, связанных с ней.
Месяц назад мне сделали операцию по удалению аденомы паращитовидной железы. Операция была бесплатной, я предъявила только полис общего медицинского страхования: ожидать квоту мне не позволило состояние здоровья. Всю необходимую информацию о центре им. Н. И. Пирогова, в котором мне делали операцию, я без проблем получила на сайте этого медицинского учреждения.
Вопреки моим страхам, все прошло хорошо. В стационаре меня продержали всего два дня. Об операции мне напоминает сейчас лишь крохотный шрамик, похожий на царапину. Самым поразительным было то, что улучшение состояния наступило на следующий день после хирургического вмешательства.
Прогноз жизни
Своевременное выполнение операции при аденоме паращитовидной железы является гарантом положительного прогноза жизни пациента.
На протяжении всего реабилитационного периода, являющегося довольно кратковременным, лечащий врач контролирует работу сердечной мышцы и уровень кальция в организме пациента.
Как правило, нормализация этого показателя в плазме крови происходит к исходу второго дня после хирургического вмешательства. Несвоевременное обращение за врачебной помощью чревато озлокачествлением аденомы и ухудшением прогноза жизни.
Риск послеоперационных рецидивов возникает в одном случае из двадцати.
Видеопередача про аденому паращитовидной железы:
Паращитовидная аденома - патология, образовавшаяся на задней стенке щитовидной железы, носящая эндокринный характер.
У человека есть еще две пары желез, которые находятся около щитовидной, это верхняя пара и нижняя. Паращитовидные железы, вырабатывают гормон, принимающий участие в метаболизме.
Аденома паращитовидной железы, это новообразование с узлами, вырабатывающими слишком много паратиреоидного гормона, поэтому увеличивается кальций в крови.
Специалисты эндокринологи говорят, что эта патология может спровоцировать первичный гиперпаратиреоз. От этого недуга чаще страдают женщины в периоде жизни от двадцати до пятидесяти лет. Размер и масса новообразования ‒ от полутора до десяти сантиметров и от двадцати пяти грамм, до девяноста грамм, соответственно.
Причины появления новообразования
Есть предположения, что аденома паращитовидной железы, появляется из-за:
Изменения строения молекулы белка. Клетки начинают хаотично делиться, на фоне этого увеличиваются паратиреоидные клетки, что приводит к появлению патологии. Мутировать могут несколько генов, отвечающих за функционирование щитовидной железы. Нехватка кальция в организме - это может спровоцировать бесконтрольное деление клеток и позже привести к появлению патологии.
В любом из этих случаев, страдает ген, кодирующий белки.
Необходимо отметить, что изменения могут произойти после облучения шеи или головы, или же полученной травмы.
Доброкачественная аденома паращитовидных желез, бывает:
Главных светлых клеток. Темных клеток. Ацидофильных клеток. Аденолипома.
Раковая аденома – редкое явление и может возникнуть только в двух процентах всех случаев.
Аденома околощитовидной парной железы выглядит, как мягкий, желтовато-коричневый узел, с четкими границами. В такой опухоли часто находят кисты.
Практически всегда от нее страдает одна из нижней пары желез, но все же в редких случаях диагностируют поражение двух и более. Такое заболевание всегда диагностируют разными способами, чтоб подтвердить или опровергнуть диагноз.
Симптомы заболевания
Аденома паращитовидной железы имеет различные симптомы. Ее признаки могут проявить себя в разных органах и системах организма. Например: в почках, костной ткани, сердце, желудке и кишечнике.
Так, признаками заболевания можно назвать:
Большое потоотделение. Постоянное желание спать. Учащенное сердцебиение. Быстрая усталость. Визуальное увеличение щитовидной железы (этот симптом появляется спустя некоторое время).
К общим симптомам этого заболевания можно отнести:
Плохое общее состояние организма. Плохой аппетит. Резкое похудание. Тошнота. Рвота. Запор. Боли в костях. Слабость мышц.
Помимо этого, у больного отмечается нарушение памяти, постоянные депрессии, судороги.
У многих больных начинается костная форма заболевания. Поражаются кости, поэтому появляется остеопороз, начинают выпадать зубы и ломаться кости.
При почечной форме, появляются камни в почках, диффузный нефрокальциноз. При заболевании желудка или кишечника, развивается язва, панкреатит, рвота. При сердечной форме заболевания, проявляется гипертония. Большое количество кальция при аденоме, поражает суставы конечностей, роговицу глаза, и вызывает зуд и сухость.
Много кальция в сердце, провоцирует инфаркт миокарда, а в почках ‒ острую недостаточность.
Диагностирование заболевания
Диагностика больного с патологически повышенным уровнем гормона, будет проходить параллельно с консультацией нескольких специалистов.
Часто диагностируется повышенная работоспособность щелочной фосфатазы.
Как проходит обследование
На приеме у доктора, врач опрашивает пациента о проявляемых симптомах заболевания и составляет анамнез. Проводится визуальный осмотр и пальпация места поражения (шеи). Изучение амбулаторной карты больного, чтоб представлять картину о перенесенных им заболеваниях. УЗИ. Анализ, собранной суточной мочи, чтоб понимать, сколько кальция выводится организмом за сутки. Анализ крови. Ультразвуковое исследование брюшной полости, для выявления различных патологий. Внутривенное введение контрастного вещества, которое поможет отличить аденому, от других патологий. Рентген головы, рук и ног, чтоб определить, на сколько процентов поражена костная ткань. Проводится обследование на наличие эрозивных и язвенных патологий. Проводят ЭКГ (если нарушена работа сердца). С помощью тонкой иглы проводят биопсию, и затем гистологическое исследование взятого материала. Таким образом, подтверждается или опровергается диагноз, и определяется форма недуга.
Необходимая терапия
Лечение аденомы паращитовидной железы, проводится в основном с помощью оперативного вмешательства. Но перед этим необходимо провести медикаментозное лечение, которое поможет снизить уровень кальция.
Также больному прописывают специальную диету, не содержащую продукты с кальцием.
После того, как больной прошел весь курс медикаментозной терапии, проводят удаление патологии. Это может быть открытая операция, мини вмешательство или иссечение с помощью эндоскопии. В ходе проведения удаления, необходимо внимательно осмотреть все железы. После удаления следует проводить регулярные наблюдения за состоянием человека. Проверять кровь на количество в ней кальция, следить за работой сердца, голоса и возрастных нервов.
Диагностированная множественная аденома паращитовидной железы ее лечение проводится только с помощью тотального удаления.
Как делают операцию
При проведении оперативного удаления патологии, необходимо обращать внимание на хронические заболевания, то есть, как ни себя ведут. Поэтому назначается полное обследование пациента, перед операцией.
Иссечение проводят под общим наркозом, длительность проведения процедуры, будет зависеть от области поражения. Операция может длиться от одного часа, до шести.
После проведения удаления, необходимо помнить о последствия наркоза, потому что он оказывает негативное воздействие на нервную систему. Часть пациентов могут испытывать постоянные раздражения, бессонницу, головные боли. Такое состояние может сопровождать человека на протяжении полугода. Следует быть более внимательным к своему здоровью, людям, у которых диагностировано варикозное расширение вен. В этом случае, осложнения могут возникнуть в ранний послеоперационный период.
Удаление может проводиться несколькими способами:
Полное удаление щитовидной железы. Удаление одной доли железы. Удаление только пораженного участка. Иссечение перешейка.
В каждом конкретном случае, способ удаления подбирается индивидуально.
Последствия после операции
Операция по иссечению паращитовидной железы, считается сложным процессом. После его проведения, возникают некоторые осложнения:
Кровотечения. Инфицирование. Появление рубцов. Хрипота. Трудности при разговоре и дыхании.
Благодаря современному оборудованию, которое применяется во время операций, риск появления осложнений практически сводится к нулю. В основном это относится к гортанному нерву, который может впоследствии повлиять на изменение голоса.
Также снизить риск появление осложнений может предоперационная медикаментозная терапия.
После того, как удалили аденому, человек должен будет принимать препараты, которые содержат кальций. Они помогут предотвратить гипокальциемию.
Прогноз
После иссечения патологии, человек должен регулярно проходить ЭКГ и сдавать кровь на определение количества кальция. Нормализация кальция после иссечения происходит за два дня.
Врач назначает проведение гимнастических процедур, массаж ног и позвоночника. Если операция была проведена женщине, которая находится в периоде менопаузы, ей рекомендуют принимать эстрогены.
Если заболевание поразило внутренние органы, тогда прогноз, к сожалению, печален.
Необходимая профилактика
Этого неприятного заболевания можно избежать, если придерживаться правил профилактики. Главное, пересмотрите свой рацион питания. Следует снизить уровень «прибывающего» фосфора и увеличить количество кальция.
Продукты также помогут в профилактике заболевания, например, следует употреблять: молоко, овощи и фрукты в любом виде (свежие, запеченные, тушенные). Кроме этого, в рационе должна присутствовать рыба жирных сортов, любые морепродукты, морские водоросли, лесные грибы.
Из ежедневного меню необходимо убрать сливочное масло и жирные сыры.
Если у вас проявились определенные симптомы, не нужно бояться идти в клинику. Сегодняшняя медицина имеет в своем распоряжении современное оборудование, поэтому лечение заболевания будет проходить сравнительно просто.
Организм во время проведения терапии будет травмирован минимально. Главное, чтоб обращение к специалисту было во время, а не в запущенном состоянии заболевания. Потому что изначально можно удалить только часть органа, а если пропустить момент, тогда придет иссекать почти всю щитовидную железу.
Любые средства при аденоме назначаются и принимаются по указанию врача. В противном случае можно нанести вред здоровью.
Использование диеты и лечение народными средствами
Кроме использования разных средств, лечение народными средствами предусматривает соблюдение диеты. К основным ее принципам относят:
добавление в рацион продуктов, содержащих фосфор и кальций (свежих фруктов и овощей, куриного и красного мяса, рыбы, кисломолочных продуктов, семян кунжута, орехов); исключение вредных привычек, спиртных напитков, продуктов с консервантами и солью; питье чаев из мочегонных трав (листьев березы, черной смородины, полевого хвоща, череды, толокнянки, ползучего пырея и пр.).
Лечение паращитовидной железы при избытке гормонов может стать вспомогательным. Нужно осторожно использовать средства в запущенных ситуациях, когда в организме может наблюдаться ломкость костей, камни в почках, повреждения сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Существует несколько рецептов, которые можно применять в лечении паращитовидной железы:
использование травы цикуты. 1 столовую ложку измельченной свежей травы насыпать в темную бутылку из стекла 0,5 л, залить самогоном или водной и настаивать в темном месте при температуре от 20 градусов в течение 14 дней. Содержимое емкости надо время от времени встряхивать. После этого смоченной ваткой нужно протирать область паращитовидной железы, в одно и тоже время; 300 гр очищенных корней 2-3 летнего щавеля залить в 3 л холодной воды и прокипятить и оставить на слабом огне на 3 часа. Отвар следует пить по 0,5 стакана 3 раза в день; 30 гр овса с шелухой надо прокипятить в 1 л воды и на слабом огне варить 3 часа. К составу добавить 1 л молока и после его закипания следует настоять в течение ночи. Утром отвар процеживается и пить его можно в любом объеме в течение дня. Одновременно принимается по ½ десертной ложки в утреннее время и перед сном спиртовая настойка из перегородок ореха грецкого. Для приготовления состава 300 гр перегородок залить 0,5 л спирта (50%) или самогона, настаивать смесь 10 дней в темном и прохладном месте. Содержимое взбалтывается и настаивается еще 8 дней; сварить 0,5 л в 50 л молока до густоты, процедить молочную основу, а осадок накладывать на льняной салфетке на зону шеи; насыпать в 3-литровую банку цветы конского каштана и сирени в одинаковом количестве и залить их 50% спиртом. В течение 14 дней смесь нужно настаивать в темном месте и периодически ее встряхивать. Затем смоченной салфеткой нужно делать компрессы и укутывание шеи. Длительность процедур составляет 7 дней с перерывом; смешивается по 250 гр гречневая мука, гречишный мед и молотые грецкие орехи. Состав желательно хранить на нижней полке в холодильнике под крышкой стеклянной посуды. 1 день в неделю надо есть эту смесь и пить любые напитки.
Болезни паращитовидной железы длительное время протекают бессимптомно, но все равно они являются тяжелыми заболеваниями с разнообразными осложнениями. Чтобы не возникало никаких осложнений, надо раз в год обращаться к специалисту для исследования.
Прогноз жизни и выздоровления
При таком заболевании, обычно ставиться положительный прогноз жизни. После операционного вмешательства период реабилитации непродолжителен, в течение которого проводится контроль объема кальция в крови. Также врач проверяет работу сердечно-сосудистой системы.
К профилактическим мероприятиям относят корректировку питание, добавление молочной продукции, печеных, тушеных и сырых овощей, фруктов, жирные сорта рыбы. Заболевание можно предупредить с помощью эргокальциферола, который находится в некоторых лесных грибах, особенно в лисичках.
Грибы, выращенные искусственно, не будут давать соответствующего эффекта. Но следует снизить объем потребляемых сыров, жирного молока и сливочного масла.
а) История операций на паращитовидных железах . Открытие паращитовидных желез принадлежит Richard Owen, который в 1850 году в Лондонском зоопарке обнаружил их у индийского носорога. В 1887 году Ivar Sandstorm обнаружил их у человека. Gley, взявший за основу труды Sandstorm, в 1890 году выявил, что удаление у животных паращитовидных желез приводит к развитию тетании.
MacCallum в 1909 году обнаружил связь между паращитовидными железами и обменом кальция. В 1907 году Erdheim сообщил о наличии связи между остеомаляцией и увеличением паращитовидных желез, но он объяснял ее компенсаторной гипертрофией. Schlagenhaufer в 1915 году предположил, что увеличение паращитовидных желез - не компенсаторный процесс, а причина болезней костной ткани, он же рекомендовал их удаление с лечебной целью.
И только в 1925 году Mandl впервые сообщил об успешном удалении гипертрофированных паращитовидных желез у пациента, страдающего поражением костной ткани. Вскоре после этого еще несколько лечебных центров сообщили о благополучном исходе подобных операций.
б) Эмбриональное развитие паращитовидных желез . Мало для каких операций знание эмбриологии также необходимо, как для хирургии паращитовидных желез. Понимание принципов распространения эмбриональной ткани крайне важно для прогнозирования нормального и эктопического положения желез. Паращитовидные железы развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов.
Дифференцировка ткани паращитовидной железы начинается на стадии 8-10 мм эмбриона. Нижние паращитовидные железы и тимус происходят из третьего жаберного кармана, верхние паращитовидные железы - из четвертого. Четвертый и пятый жаберный карман сливаются, образуя каудальный глоточный комплекс, из которого образуются ультимобранхиальные тельца латеральных отделов щитовидной железы. В дальнейшем эти структуры перемещаются книзу.
Нижние паращитовидные железы отделяются от тимуса и перемещаются к нижнему полюсу щитовидной железы, верхние же располагаются у ее средней трети, сбоку и сзади. Более долгий путь, который проходят нижние паращитовидные железы в своем эмбриональном развитии, объясняет большую вариабельность в их окончательном месторасположении, они могут быть найдены где угодно, от угла грудины до перикарда.
В 61% случаев нижние паращитовидные железы расположены у нижнего полюса щитовидной железы, в 26% у щито-тимической связки или у верхней границы тимуса, в 7% случаев на уровне средней трети щитовидной железы, реже возможно более высокое расположение. Верхние паращитовидные железы в 85% случаев находятся у верхней трети щитовидной железы или чуть выше. В иных случаях они склонны распространяться в позадипищеводное пространство, иногда опускаясь вплоть до уровня задне-верхнего средостения. В 0,7% случаев наблюдается расположение внутри ткани щитовидной железы.
в) Гиперпаратиреоидизм . Диагноз первичного гиперпаратиреоза выставляется на основе повышенных уровней кальция крови и паратгормона. В 80% случаев его причиной является единичная аденома, в 2-5% случаев встречается парная аденома. Второй по частоте причиной первичного гиперпаратиреоидизма является паратиреоидная гиперплазия. При вторичном гиперпаратиреозе продукция паратгормона в той или иной стпени повышается в ответ на гипокальциемию, чаще всего при хронической почечной недостаточности; лечение в большинстве случаев консервативное.
Третичный гиперпаратиреоз развивается при наличии автономной секреции паратгормона на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.
Классической триадой жалоб, предъявляемых пациентами с гиперпаратиреозом считаются «камни, кости и тоска», причиной которых являются нефролитиаз, фиброзная остеодистрофия, остеомаляция, мышечная слабость и нарушения психики. И хотя традиционно развитие таких нейропсихиатрических расстройств, как депрессия, тревога, снижение когнитивных функций связывали с гиперпаратиреозом, однозначного подтверждения улучшения симптоматики после хирургической коррекции не получено.
В настоящее время в большинстве случаев у впервые выявленных пациентов отсутствуют какие-либо жалобы . Наиболее же частым проявлением болезни является наличие камней в почках. Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет, женщины болеют в три раза чаще мужчин.
а - Нижние паращитовидные железы .Нижние паращитовидные железы находятся на расстоянии 1 см от нижнего полюса щитовидной железы в 61% случаев
и на щитотимической связке или верхней границе тимуса в 26% случаев.
б - Верхние паращитовидные железы .
Верхние паращитовидные железы прилежат или находятся кверху от верхней трети щитовидной железы в 85% случаев.
Иногда они могут спускаться в позадипищеводное пространство и задне-верхнее средостение.
г) Показания к операции на паращитовидных железах прир гиперпаратиреозе :
I. Первичный гиперпаратиреоз
. Показания к оперативному лечению при первичном гиперпаратиреозе достаточно четко сформулированы на основе экспертных заключений, последнее из которых датируется 2008 годом:
1. Повышение уровня кальция в крови на 1 мг/дл выше верхней границы нормы
2. Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.
3. Показатель минеральной плотности ткани ниже -2,5 на любом участке и/или патологический перелом в анамнезе
4. Возраст моложе 50 лет
5. Беременность (гипертиреоз может приводить к аге-незии паращитовидных желез плода)
6. Нефролитиаз в анамнезе
7. Симптомы: боли в костях, нейрокогнитивные расстройства
II. Вторичный гиперпаратиреоз
. Основой лечения большинства пациентов со вторичным гиперпаратиреозом является использование препаратов из группы кальций-миметиков, например, цинакальцета. Только 0,5-1,5% больных нуждаются в хирургическом лечении. Для тех немногих пациентов, чьи симптомы не улучшаются на фоне кальций-миметической терапии, четких показаний для оперативного вмешательства не выработано. Общие показания к хирургии:
1. Повышенный уровень паратгормона (500-800 пг/мл)
2. Тяжелый остеопороз
3. Высокие показатели ремоделирования костной ткани (маркеры крови, результаты сцинтиграфии костей, биопсии)
4. Гиперкальциемия
5. Увеличение паращитовидных желез по данным УЗИ
6. Неконтролируемая гиперфосфатемия
7. Эктопическая кальцификация
8. Анемия, не поддающаяся лечению эритропоэтином
III. Третичный гиперпаратиреоз . Большинство пациентов с вторичным гиперпаратиреозом излечивается после трансплантации почки (благодаря коррекции причинных метаболических нарушений). Тем не менее, у 25% больных в течение года развивается третичный гиперпаратиреоз с повышением уровня паратгормона.
д) Определение локализации паращитовидных желез . Частота неудачных оперативных вмешательств при гиперпаратиреозе может достигать 5-10%. Эктопированные железы, множественные аденомы, множественная гиперплазия могут стать причиной неэффективности операции. С целью снижения риска неудачи проводятся предоперационные исследования для уточнения локализации паращитовидных желез.
Справедливость популярного совета впервые подвергающемуся операции на паращитовидной железе пациенту заняться в первую очередь поиском опытного хирурга, в последнее время подвергается сомнению, особенно в свете новейших достижений в визуализации и интраоперационном экспресс-мониторинге уровня паратгормона. Эти достижения сделали широко доступными методы минимально инвазивной хирургии паращитовидных желез.
- Технеций-99 . Исследование с применением технеция-99 является наиболее популярным методом. И щитовидная, и паращитовидные железы поглощают меченый радиоактивный технеций. Дифференциация тканей желез основана на более быстром выведении препарата щитовидной железой. Накопление технеция-99 в течение двух или трех часов после введения характерно для паращитовидной ткани.
Возможно определить расположение и нормальных , и эктопированных желез. Чувствительность исследования для единичной аденомы может достигать 85-100%, снижаясь до 37% для множественных аденом. Для гиперпластических желез чувствительность составляет около 62%. Более низкая чувствительность для гиперпластических желез по сравнению с аденомой объясняется тем, что накопление технеция-99 происходит в митохондриях, а в ткани гиперпластических желез содержание оксифильных клеток значительно меньше, чем в аденоме.
Наличие многоузлового зоба щитовидной железы также может искажать результаты исследования. Хирургу всегда следует самостоятельно оценивать изображения, особенно негативные, т.к. рентгенологи иногда могут испытывать затруднения с их интерпретацией.
Кроме предоперационной диагностики , с помощью технеция-99 можно непосредственно во время операции определить, полностью ли удалена опухоль, не дожидаясь результата интраоперационного уровня паратгормона. James Norman с коллегами вводили пациентам технеций-99 непосредственно перед операцией, а затем с помощью гамма-детекторов определяли уровень паратгормона, синтезируемый каждой железой.
Согласно «правилу Нормана », если уровень радиоактивности в удаленной железе составляет 20% и более от уровня радиоактивности места разреза или фонового уровня, то можно считать достоверным наличие единичной паращитовидной аденомы, в этом случае идентификация других паращитовидных желез не требуется. Согласно их данным, уровень радиоактивности в единичных паращитовидных аденомах составляет как минимум 18% от фонового, а в большинстве случаев еще выше.
В то время как уровень радиоактивности гиперпластических желез составляет 16% и меньше. У 87% пациентов уровень радиоактивности в удаленных железах составлял более 20% от фонового, что позволяло сразу же сделать вывод о хирургическом излечении.
Отрицательные результаты исследования с технецием-99 нередки, зачастую они заставляют эндокринолога и хирурга воздержаться от оперативного лечения. Согласно мнению Norman, отрицательные результаты, если исследование было выполнено верно, не менее полезны, чем положительные, и могут свидетельствовать о том, что паращитовидные железы расположены обычно, т.е. позади или рядом с щитовидной железой.
УЗИ крупной паращитовидной аденомы,
расположенной книзу и латеральнее щитовидной железы.
- УЗИ . Достоверность результатов УЗИ сильно зависит от исследователя. В последние годы все чаще выполняется самим хирургом. Паращитовидные железы определяются как гомогенные, четкие образования с пониженной эхогенностью (по сравнению с щитовидной железой). Для аденом чувствительность и специфичность составляет 85% и 94% соответственно, чувствительность для гиперплазии составляет 69%. Возможности визуализации эктопированных желез крайне ограничены, т.к. те часто располагаются в областях, недоступных для ультразвука, таких как позадипищеводное пространство и средостение.
УЗИ может использоваться при тонкоигольной аспирационной биопсии . Биоптат можно отправить на цитологическое исследование, но более чувствительным методом являются смывы паратгормона. Аспирационная игла промывается двумя миллилитрами физиологического раствора, который отправляется в лабораторию для определения уровня паратгормона. Если содержание паратгормона в смыве превышает его содержание в сыворотке, то наличие паращитовидной ткани считается подтвержденным.
- Компьютерная томография . КТ особенно полезна для определения локализации эктопированных желез. Исследование должно проводиться тонкими срезами (3-5 мм) с контрастом. Чувствительность и специфичность при аденоме 50% и 98% соответственно, чувствительность при гиперплазии 40%.
- Магнитно-резонансная томография . МРТ также полезна для определения локализации эктопированных желез. Аденомы имеют гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и изоинтенсивный в режиме Т1. Имеются сообщения о чувствительности 78% для аденом и 90% для эктопированных аденом в средостении. Для гиперпластических желез чувствительность составляет 71%.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) также предлагаются в качестве средства для определения локализации желез, но пока они не получили такого широкого распространения, как описанные выше методики.
- Инъекции метиленового синего . Внутривенное интраоперационное введение разведенного метиленового синего окрашивает ткань желез в голубоватый цвет, облегчая их идентификаццию. Рекомендуемая доза составляет 5-7,5 мг/кг. Этот прием может оказаться полезным для хирурга, хоть механизм его недостаточно ясен. Следует воздержаться от введения метиленового синего пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, из-за имеющихся сообщений об осложнениях у них со стороны нервной системы.
Анатомическое положение верхних паращитовидных желез относительно возвратных гортанных нервов.
Выделять паращитовидные железы следует вдоль медиального края, чтобы не повредить проходящие латерально кровеносные сосуды.
Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних.
В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, тогда для их отделения необходимо работать под капсулой.
е) Техника операции на паращитовидных железах . Основные этапы ревизии паращитовидных желез аналогичны этапам лобэктомии щитовидной железы, описанным выше. Мы используем электрофизиологический мониторинг возвратных гортанных нервов и интраоперационное определение уровня паратгормона во время всех наших операций.
И хотя некоторые хирурги предпочитают латеральный доступ к паращитовидным железам, выполняя первичный разрез между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральным краем подподъязычных мышц, мы предпочитаем медиальный доступ. Невозможно переоценить важность тщательного гемостаза и необходимость отслойки тканей вдоль слоев их естественного расположения.
Кровотечение во время операции затруднит определение паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и мелких сосудов, кровоснабжающих железы. Цвет желез часто описывают как желтовато-коричневый или красноватый, форма их овальная. Нормальная железа весит от 20 до 50 мг.
Доля щитовидной железы выделяется и смещается в латеральном направлении. Иногда требуется перевязка сосудов верхнего полюса, также для выделения подподъязычных мышц и доли щитовидной железы полезно рассечь верхний медиальный край грудино-подъязычной мышцы. Если предоперационное обследование показало наличие увеличенной железы, на этом месте и стоит начать ее поиск. В ином случае начинают с места наиболее типичного расположения.
Каждый хирург должен разработать свой алгоритм методичного и скрупулезного поиска, который позволит найти ему каждую из четырех желез, независимо от того, расположены ли они типично или эктопированы. После удаления явно гипертрофированной железы мы решаем вопрос о необходимости дальнейшего поиска на основании интраоперационного определения уровня паратгормона. Если уровень падает на 50% и достигает нормальных значений, операция завершается. В противном случае начинается поиск второй аденомы или дополнительных гиперпластических желез.
Если предоперационное обследование было неинформативным, мы начинаем поиск с верхнего полюса. Часто полезным оказывается выделение возвратного гортанного нерва, хотя мы не считаем это обязательным. В 85% случаев верхняя железа располагается на расстоянии 1 см от входа нерва в гортань, латеральнее и глубже. Нижняя железа в 61% случаев находится на 1 см ниже и глубже нижнего полюса, медиальнее возвратного нерва. Если на одной стороне обнаруживают две железы нормального размера, или после удаления увеличенной железы не происходит нормализации уровня паратгормона, мы переходим на другую сторону. Двойные аденомы встречаются у 2-5% пациентов, в 80% случаев вторая аденома располагается на противоположной стороне.
Если найдена только одна железа , или не удается найти увеличенную железу, поиск продолжается. Необходима последовательная ревизия типичных мест расположения эктопированных желез. Верхняя паращитовидная железа может располагаться, в порядке убывания частоты встречаемости: кзади и сбоку от верхнего полюса щитовидной железы; кзади от гортани или пищевода; выше верхнего полюса щитовидной железы. В редких случаях ее можно обнаружить в сонном влагалище или в лестничной клетчатке.
При повторном поиске нижней паращитовидной железы стоит осмотреть: щито-тимическую связку и верхний край тимуса, пространство латеральнее нижнего полюса щитовидной железы; область медиальнее нижнего полюса возле трахеи; нижний край тимуса в переднем средостении; и, наконец, в очень редких случаях, верхние отделы шеи, от нижней челюсти до подъязычной кости и бифуркации общей сонной артерии. Если к этому моменту железы так и не были найдены, стоит рассмотреть возможность прекращения операции.
Проведение лобэктомии на стороне отсутствующих паращитовидных желез стоит рассматривать только в том случае, если предоперационное обследование показало наличие паращитовидных узлов в ткани щитовидной железы. Если железы так и не удалось обнаружить, в послеоперационном периоде следует повторить исследования по определению их локализации, в том числе селективный забор венозной крови.
При наличии гиперплазии в нескольких железах возможны два варианта: тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией паращитовидной ткани на предплечье, или субтотальная паратиреоидэктомия с сохранением паращитовидного остатка весом 20-50 мг. Перед выбором стоит внимательно взвесить риск отторжения трансплантата в первом случае и возможность рецидива гиперпаратиреоза с необходимостью повторной операции на шее, уже подвергавшейся ревизии, во втором. При сохранении остатка паращитовидной железы его следует пометить клипсой - это упростит проведение повторного вмешательства, если оно потребуется.
Идентификация возвратного гортанного нерва
.
Возвратный гортанный нерв может быть визуализирован или на уровне нижней щитовидной артерии (нижний уровень),
или на уровне верхних паращитовидных желез и связки Берри (верхний уровень).
На низком уровне возвратный гортанный нерв может быть обнаружен в пределах возвратного треугольника, границами которого являются:
сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху.
Чтобы выйти на возвратный гортанный нерв на верхнем уровне, используется тупая отслойка в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы до уровня связки Берри.
В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах.
При использовании этой техники следует проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды,
а также не затронуть возвратный гортанный нерв.
ж) Ключевые моменты
:
Четырьмя наиболее распространенными формами рака щитовидной железы являются папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.
Теодор Кохер, основатель хирургии щитовидной железы, в 1909 году получил Нобелевскую премию по медицине и физиологии за свои работы по физиологии щитовидной и паращитовидных желез.
Основными показаниями к оперативному лечению являются рак щитовидной железы, подозрение на рак, узловой зоб с выраженной клинической симптоматикой и гипертиреоидизм.
Согласно системе Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы пунктат подразделяют на шесть категорий: неинформативный, злокачественный, доброкачественный, неоплазия (фолликулярная или наличие клеток Гюртле), подозрение на малигнизацию, фолликулярные изменения неопределенного значения.
Правый возвратный гортанный нерв расположен более латерально, чем левый.
Аномалия развития гортанных нервов - невозвратный гортанный нерв - встречается чаще справа, и в большинстве случаев сочетается с наличием аберрантной подключичной артерии (arteria lusoria), когда правая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты и проходит кзади от пищевода.
Наличие левого невозвратного нерва часто сочетается с декстрокардией.
Для сохранения кровоснабжения верхних паращитовидных желез их медиальный край стоит аккуратно отделить от ткани щитовидной железы, обеспечивая безопасность кровеносным сосудам латерального края. Иногда верхние паращитовидные железы расположены в капсуле или под капсулой щитовидной железы.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу. Иногда она проходит в непосредственной близости от кровеносных сосудов верхнего полюса щитовидной железы.
Верхние паращитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и обычно расположены рядом с верхней третью щитовидной железы. Они расположены сбоку и дорсально по отношению к возвратным гортанным нервам.
Нижние паращитовидные железы происходят из третьего жаберного кармана и обычно расположены рядом с нижним полюсом щитовидной железы. Они расположены медиально и вентрально по отношению к возвратным гортанным нервам.
В случае первичного гиперпаратиреоза, интраоперационное снижение уровня паратгормона на 50% от нормального уровня свидетельствует о хирургическом излечении. В качестве альтернативного метода могут использоваться радиоизотопы. Радиоактивность в удаленной ткани аденомы должна составлять более 20% от уровня разреза или фонового уровня. Это также свидетельствует об успешности проводимой операции.
