Физические методы лечения в акушерстве и гинекологии. Двс-синдром в акушерстве Лечение в акушерстве и гинекологии
Акушерство . Несколько клинических испытаний, проведенных на женщинах на поздних стадиях беременности, показали, что внутримышечные инъекции маточного молочка эффективны при лечении продромальных симптомов токсикоза беременных. Альбуминурия (следы альбумина в моче), отеки и высокое кровяное давление, предшествующие эклампсии, в большинстве случаев эффективно устраняются. Риск появления "растяжек” у будущих матерей можно снизить посредством использования при массаже матки разнотравного горного меда или лавандового, апельсинового или , к которому можно добавить некоторое количество маточного молочка (1%-ной концентрации).
Вышеуказанную смесь разжижают в водяной бане (35°С). Применение меда в качестве повязки на рану также показано после родов посредством кесарева сечения. Продолжительность госпитализации значительно снижается, а заживление раны ускоряется уже всего после двух дней лечения медом.
Кроме того, имеется и эстетический результат, и это повышает радость молодой мамы! Прием маточного молочка, свежей , разнотравного лугового и горного меда будет способствовать выделению молока у молодой матери и способствовать ее восстановлению после родов. Применение эфирных масел или ароматизированного меда не рекомендуется в случае беременных женщин или кормящих матерей, кроме тех случаев, когда их использование предписано специалистом.
Токсемия беременных.
Высокое кровяное давление у беременных. Токсемия беременных - это специфическое заболевание на поздних сроках беременности. Его клиническими признаками являются высокое кровяное давление, протеинурия (следы белка в моче), отеки и возбудимость центральной нервной системы. Наиболее тяжелые случаи приводят к эклампсии (повторяющимся судорогам, за которыми следует коматозное состояние).
Причины заболевания плохо изучены. Изменение пищевых привычек может регулировать развитие заболевание, если оно не слишком тяжелое. После отмечают нормализацию кровяного давления, как диастолического, так и систолического.
Гипотензивный эффект меда может быть основан на трех факторах: он может действовать как седативное средство, которое может быть сопоставимым с действием некоторых хорошо известных лекарственных препаратов; во-вторых, он оказывает диуретический эффект из-за высокого содержания фруктозы и глюкозы; наконец, он может также содержать несколько веществ, сходных с простагландинами - веществами, которые продуцируются в организме естественным путем, и среди которых некоторые вещества оказывают гипотензивные эффекты.
Лечение предменструального синдрома.
Предменструальный синдром, аменорея, дисменорея . Продукты пчеловодства регулируют некоторые функциональные расстройства менструального цикла. Это, прежде всего, относится к маточному молочку и прополису. Последний особенно хорошо адаптирован для облегчения неприятных симптомов, иногда болезненных, которые ежемесячно возникают у некоторых женщин в детородном возрасте и сопровождают их месячные.
На аменорею (отсутствие или задержку месячных) может оказать положительный эффект применение верескового меда, содержащего эфирные масла Cupressus sempervirens и salvia officinalis. Также благоприятный эффект может оказать маточное молочко. У подростков (тинейджеров) нарушения типа дисменореи (болезненные менструации), главным образом, обусловлены функциональной незрелостью матки и ее реакцией гиперчувствительности на гормональные влияния.
Некоторые компоненты экстрактов пчелиной пыльцы или , способные оказывать гормоноподобную активность, и в еще большей степени - компоненты маточного молочка, благоприятно действуют на созревание матки на ранней стадии, опосредуя природный трофический эффект. Также может быть рекомендован ароматизированный мед, состоящий из верескового меда с эфирными маслами Cupressus sempervirens, Salvia sclaerea и Chamaemelum nobilis.
Диспареуния.
Гинекология. Антибактериальные, противогрибковые и ранозаживляющие свойства прополиса нашли множество применений в обширной области гинекологических заболеваний. Лечение с помощью вагинальных примочек успешно применялось в клинических испытаниях, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия была безуспешной, при кольпитах (воспалениях влагалища) различной природы, эндоцервицитах (воспалениях внутренней мембраны шейки матки), псевдоэрозиях на уровне вагинальной части шейки матки или влагалищном зуде, возникающем при гормональных расстройствах у женщин в возрасте около сорока лет.
В более старшем возрасте смешанный раствор прополиса и пыльцы (или меда) также рекомендуется для лечения женщин, страдающих лейкоплазией (белые пятна пергаментного вида, возникающие из-за кератинизации слизистой гениталий под действием различных раздражителей) - стойким заболеванием, которое может перейти в рак.
Медовая смесь дает очень удовлетворительные результаты (в примерно 80% случаев) и способствует также подавлению боли и особенно - диспареунии, а именно - неприятных ощущений у женщин во время полового сношения.
Кольпит симптомы и лечение народными средствами.
Лечение кольпита
В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.
І.Местное лечение кольпита
Местное лечение кольпита состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.
1 этап лечения — этиотропное лечение кольпита (в зависимости от вида выявленного возбудителя):
1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
- при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);
2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.
Таблица 2.2 Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов
3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:
а) при неспецифической бактериальной флоре:
. полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
. тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
. мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
. микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
. бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.
б) при гарднереллах:
. Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
. гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
. метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
. клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.
в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
. метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
. тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
. макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
. трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
. нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
. Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
. гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.
г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
. нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
. натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
. пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
. клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
. канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
. миконазол — вагинальный крем, 6 дней.
д) при генитальном герпесе:
препараты прямого противовирусного действия:
Ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
. бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
. эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;
интерфероны и их индукторы (приложение):
А-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
. виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
. полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
. гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.
препараты противовирусного действия растительного происхождения:
Алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
. мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.
2 этап лечения кольпита — восстановление естественного биоценоза влагалища при кольпите
Проводится после завершения курса этиотропной терапии:
- бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней, ; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
- бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
- лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
- колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
- вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
- ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
- «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.
II. Общее лечение кольпита.
Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел Мочеполовые инфекции) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения.
III. Витаминотерапия при кольпите.
Поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);
- рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;
- аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.
Лечение менопаузы народными средствами
Менопауза. Апитерапия особенно хорошо подходит для облегчения нарушений, свойственных менопаузе у женщин (или андропаузе у мужчин). Лечения , в частности - пыльцой, собранной пчелами, достаточно для значительного улучшения психического состояния соответствующих людей уже после нескольких дней лечения.
Фактически, некоторые соединения, содержащиеся в пыльце (флавоны и фитостеролы) частично восстанавливают (компенсируют) дефицит эстрогенов. Характерные нарушения, например - приступы жара или тепла (приливы), внезапные поты (перспирация) или раздражительность, ослабляются, тогда как прекращение лечения может снова привести к возникновению симптомов.
Поэтому дополнительные к заместительной гормональной терапии, длительные и многократные курсы лечения пыльцой являются очень полезными природными адъювантами, и обычно они хорошо переносятся женщинами.
Эфирные масла в сочетании с продуктами пчеловодства также оказывают значительный эффект. Например, против приливов помогает ароматизированный мед на основе каштанового меда с эфирными маслами садового шалфея (Salvia officinalis), Ravensara anisata и Cupressus sempervirens (из листьев).
Также женщине во время менопаузы может помочь ароматизированный мед, состоящий из разнотравного меда и эфирных масел Ravensara anisata, Salvia officinalis и Cupressus sempervirens, или лавандовый мед с эфирными маслами Ravensara anisata, Salvia sclaerea и Pimpinella anisum.
Современные методы
диагностики и лечения
в акушерстве и гинекологии
(тематический список литературы)
ВНИМАНИЕ:
Наши номера телефонов:
77-04-50,63-03-34
Наш сайт:
http
://
mediclibr.ucoz.ru
ЛУГАНСК
2015
Анализ результатов использования метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для диагностики острых респираторных заболеваний и гриппа у беременных женщин и новорожденных в период эпидемий [Электронный ресурс] / Н. В. Шарашкина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 66-73
Антибактериальная профилактика при малоинвазивных операциях в амбулаторной гинекологии [Электронный ресурс] / М. В. Майоров [и др.] // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 6. - С. 62-66
Аскольская С.И. Частота выявления эндометриоидной аденокарциномы у пациенток перименопаузального периода с предоперационным диагнозом атипической гиперплазии эндометрия (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование) [Электронный ресурс] / С. И. Аскольская, Е. А. Коган, Р. Р. Сагиндыкова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 59-62
Аспекты прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких [Электронный ресурс] / Е. Н. Кравченко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 100-105
Багдасарян А.Р. Гипонатриемия - гипергидратация во время гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 46-50
Багдасарян А.Р. Кровотечения во время и после гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 49-53
Багдасарян А.Р. Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 36-39
Бондаренко К.Р. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и современные возможности его коррекции [Электронный ресурс] / К. Р. Бондаренко, Л. А. Озолиня, В. М. Бондаренко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 127-132
Взаимосвязь ВПЧ-ассоциированных неоплазий генитальной и анальной областей, их диагностики и лечения [Электронный ресурс] / В. Н. Прилепская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 23-27
Видовой состав лактобактерий при неспецифических вагинитах и бактериальном вагинозе и его влияние на локальный иммунитет [Электронный ресурс] / О. В. Бурменская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 41-44
Виноградова М.А. Анемия при беременности: алгоритмы диагностики и лечения железодефицита [Электронный ресурс] / М. А. Виноградова, Т. А. Федорова, О. В. Рогачевский // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 137-142
Влияние эпидуральной аналгезии на продолжительность родов, частоту слабости родовой деятельности и кесарева сечения [Электронный ресурс] / О. Р. Баев, О. А. Козлова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 41-46
Внутривенное лазерное облучение крови в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс] / К. Г. Быкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 43-50
Возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных цервикальных неоплазий у женщин репродуктивного возраста в современных условиях [Электронный ресурс] / Т. С. Качалина [и др.] // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 7. - С. 33-38
Возможности лечения железодефицитной анемии беременных в третьем триместре беременности [Электронный ресурс] / В. А. Петрухин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 74-78
Возможность асептического ведения послеродовых ран промежности с помощью жидкого пластыря [Электронный ресурс] / H.С. Луценко, В.Ю. Потебня, Х.М. Аль Сулиман и др. // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2014. - Том5 N1. - С. 85-88
Воспалительные заболевания органов малого таза: влияние на репродуктивное состояние женщин, перспективы лечения [Электронный ресурс] / Т. Н. Савченко [и др.] // Лечащий врач. - М., 2014. - N 12. - С. 9-11
Выбор способа родоразрешения после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 20-26
Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала. Внутривенный лейомиоматоз [Электронный ресурс] / Ю. Г. Паяниди [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 89-92
Глазунова А.В. Вагинальная атрофия [Электронный ресурс] / А. В. Глазунова, С. В. Юренева, Е. И. Ермакова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 21-26
Глухов Е.Ю. Возможности аргоноплазменной коагуляции в комплексной терапии тяжелых форм эндометриоза [Электронный ресурс] / Е. Ю. Глухов, Т.А Обоскалова, А. В. Ураков // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 53-56
Говсеев Д.А. Оптимизация комплексных подходов к хирургическому лечению цервикальной эктопии в современной гинекологической практике [Текст] / Д. А. Говсеев // Харківська хірургічна школа. - 2014. - N 1. - С. 82-86
Грек Л.П. Некоторые аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов при болевом синдроме в гинекологии [Электронный ресурс] / Л.П. Грек, Т.А. Жержова // Здоровье женщины. - 2014. - N3. - С. 134-138
Грищенко О.В. Пути снижения послеоперационной боли [Электронный ресурс] / О.В. Грищенко, А.Ю. Железняков, В.В. Бобрицкая // Здоровье женщины. - 2014. - N5. - С. 68-71
Дзюбановський І.Я. Профілактика та лікування функціональної непрохідності тонкої кишки після операцій на органах малого таза в жінок [Электронный ресурс] / І. Я. Дзюбановський, В. В. Бенедикт // Шпит. хірургія. - 2015. - N 1. - С. 53-55
Дикке Г.Б. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки [Электронный ресурс] / Г. Б. Дикке, И. В. Сахаутдинова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 83-87
Дисфункция митохондрий как один из механизмов нарушения репродуктивной функции при ожирении [Электронный ресурс] / В. К. Горшинова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 9-13
Додаткові порти при виконанні однопортових трансумбілікальних лапароскопічних операціях [Электронный ресурс] / О. Ю. Іоффе [та ін.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2015. - Том 19 N 1. - С. 31-34
Дозирование фолиевой кислоты до, во время и после беременности: все точки над "І" [Электронный ресурс] / О. А. Громова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 88-95
Дронова В.Л. Нові підходи до анестезіологічного забезпечення при симулянтних операційних втручаннях у жінок із поєднаною гінекологічною та екстрагенітальною хірургічною патологією [Электронный ресурс] / В. Л. Дронова // Шпит. хірургія. - 2015. - N 2. - С. 27-31
Духин А.О. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями [Электронный ресурс] / А. О. Духин // Лечащий врач - 2014. - N 3. - С. 48-51
Евдокимова В.В. Лапароскопические вмешательства при неотложных состояниях в гинекологии посредством однопортового доступа [Электронный ресурс] / В. В. Евдокимова // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2014. - N 2. - С. 175-177
Жаркин Н.А. Пелоидотерапия в реабилитации пациенток после апоплексии яичника [Электронный ресурс] / Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Т. Г. Кравченко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 83-87
Железодефицитные состояния при гинекологических хаболеваниях и способы их коррекции [Электронный ресурс] / А. З. Хашукоева [и др.] // Лечащий врач - 2014. - N 3. - С. 43-46
Жордания К.И. Парадигма этиологии серозного рака яичников [Электронный ресурс] / К. И. Жордания, Ю. Г. Паяниди, Е. В. Калиничева // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 10-15
Жук С.И. Применение простагландинов в современной акушерство-гинекологической практике [Электронный ресурс] / С.И. Жук // Здоровье женщины. - Киев, 2014. - N5. - С. 56-58
Забрюшинные опухоли малого таза [Электронный ресурс] / В. Д. Чупрынин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 101-104
Загртдинова Р.М. Оптимизация лечения урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин [Электронный ресурс] / Р. М. Загртдинова, А. Л. Боголюбская, Е. В. Димакова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 103-107
Иммунологические аспекты патогенеза хронических эндоцервицитов на фоне рубцовой деформации шейки матки [Электронный ресурс] / А. В. Молочков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 57-59
Инновационные подходы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии [Электронный ресурс] : обзор научно-практической конференции // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 8. - С. 17-26
Инсулиноподобные факторы роста (ИФР) и ИФР-связывающие белки в сыворотке крови больных раком , пограничными и доброкачественными опухолями яичников [Электронный ресурс] / Е. С. Герштейн [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 76-80
Ипатова М.В. Физиотерапевтические подходы в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в первом триместре [Электронный ресурс] / М. В. Ипатова, Т. Б. Маланова, Ю. В. Кубицкая // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 94--99
Кан Н.Е. Балльная шкала недифференцированной дисплазии соединительной ткани в прогнозировании акушерских осложнений [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан, Э. Ю. Амирасланов, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 38-42
Карпенко В.Г. Тактика лечения острых инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений, вызванных Trichomonas vaginalis [Электронный ресурс] / В. Г. Карпенко, Н. М. Пасиешвили // Медицина неотложных состояний. - 2015. - N 3. - С. 116-118
Кедрова А.Г. Оптимизация медикаментозной терапии начальных повреждений эпителия шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека [Электронный ресурс] / А. Г. Кедрова, С. А. Леваков, Н. Н. Челнокова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 88-93
Клинико-морфологические особенности ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / Д. Н. Воднева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 35-40
Клинико-морфологические особенности спаечного процесса у пациенток с миомой матки [Электронный ресурс] / Л. М. Кондратович [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 71-75
Клиническое значение маркеров липидного и цитокинового статуса пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / В. А. Линде [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 60-65
Ковалев М.И. Состояние женской репродуктивной системы при болезни Вильсона-Коновалова [Электронный ресурс] / М. И. Ковалев, К. Б. Ардзинба, В. В. Полещук // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 9-14
Колесникова Л.И. Современный взгляд на проблему туберкулеза женских половых органов [Электронный ресурс] / Л. И. Колесникова, О. Я. Лещенко, А. Б. Маланова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 24-29
Коррекция анаэробных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями [Электронный ресурс] / И. Н. Кононова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 87-90
Кохреидзе Н.А. Клиническое значение исследования условно-патогенной флоры цервикального канала у молодых женщин с острым воспалением придатков матки [Электронный ресурс] / Н. А. Кохреидзе, Г. Ф. Кутушева, М. Ф. Пясецкая // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 62-67
Кузнецова И.В. Заболевания кишечника и запоры в практике акушера-гинеколога [Электронный ресурс] / И. В. Кузнецова, Ю. Б. Успенская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Том 25 N 1. - С. 30-36
Кузнецова И.В. Применение иммуномодуляторов в терапии цервицита [Электронный ресурс] / И. В. Кузнецова, Н. С. Сулейманова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 80-85
Лахно И.В. Состояние плода под влиянием антикоагулянтной терапии у беременных с преэклампсией [Электронный ресурс] / И. В. Лахно // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 27-31
Летяева О.И. Терапия рецидивирующего бактериального вагиноза: клинико-микробиологические аспекты [Электронный ресурс] / О. И. Летяева // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 88-92
Майоров М.В. Новые лабораторные методы диагностики в акушерстве и гинекологии [Текст] / М. В. Майоров, С. И. Жученко, О. Л. Черняк // Медична газета "Здоров’я України-ХХ сторіччя" - 2014. - N 3. - С. 66
Майоров М.В. Новые лабораторные методы диагностики в акушерстве и гинекологии [Текст] / М. В. Майоров, С. И. Жученко, О. Л. Черняк // Медична газета "Здоров’я України-ХХ сторіччя" - 2014. - N 4. - С. 43
Макаренко М.В. Применение аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Гин" в акушерско-гинекологической практике . Личный опыт [Электронный ресурс] / М.В. Макаренко, Д.А. Говсеев, Т. Э. Дидух // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 71-73
Макцария А.Д. Преэклампсия и HELLP-cиндром как проявление тромботической микроангиопатии [Электронный ресурс] / А. Д. Макцария, С. В. Акиньшина, В. О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 4-10
Мартазанова Б.А. Замена триггера овуляции как метод профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников [Электронный ресурс] / Б. А. Мартазанова, Н. Г. Мишиева, А. Н. Абубакиров // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 15-18
Милиця К.М. Можливості хірургічної корекції метаболічного синдрому як коморбідного фактора при акушерсько-гінекологічних захворюваннях [Электронный ресурс] / К. М. Милиця // Клінічна хірургія - 2014. - N 12. - С. 70-73
Молекулярно-генетические маркеры рецидивирования кандидоза [Электронный ресурс] / Е. А. Межевитинова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 16-23
Молекулярно-генетические механизмы гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии эндометрия у женщин перименопаузального периода [Электронный ресурс] / Р. Р. Сагиндыкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 22-28
Молекулярно-генетические предикторы слабости родовой деятельности [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 27-32
Молекулярно-генетические предикторы эффективности токолитической терапии в пролонгировании беременности при угрожающих преждевременных родах [Электронный ресурс] / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 27-34
Молекулярные детерминанты развития ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / З. С. Ходжаева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 14-19
Молочные железы и гинекологические заболевания: от общности патогенетических воззрений к практическим решениям [Текст] / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, М.Н. Масленникова, Е.А. Павлова // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - N2. - С. 72-80
Морфологический и молекулярный субстрат нарушения рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 47-52
Мустафин Ч.К. Заболевание молочных желез в практике акушера-гинеколога [Электронный ресурс] / Ч. К. Мустафин // Лечащий врач. - 2015. - N 3. - С. 40-45
Неинструментальный метод скрининга низкой минеральной плотности кости у женщин со вторичной аменореей [Электронный ресурс] / А. А. Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 59-64
Нечипоренко А.Н. Хирургические осложнения после операций по поводу генитального пролапса и стрессового недержания мочи с использованием синтетических протезов [Электронный ресурс] / А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 117-121
Опыт выполнения однопортовых операций в гинекологии [Электронный ресурс] / А.Ю. Иоффе, Н.Е. Яроцкий, Т.В. Тарасюк и др. // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 78-80
Опыт применения аллокин-альфа в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний [Электронный ресурс] / Э. Р. Довлетханова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 79-82
Особенности полиморфизма генов ММР1, ММР3, РАI1 у больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи [Электронный ресурс] / Е. И. Русина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 63-68
Острая жировая дистрофия печени, осложненная панкреонекрозом [Электронный ресурс] / В. Б. Цхай [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 143-148
Открытая и пункционная хирургия плода в современном акушерстве [Электронный ресурс] / М. А. Абрамян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 3-7
Оценка цитокинового профиля при фотосенсибилизированной фотомодификации крови у пациенток с привычным невынашиванием беременности вирусного генеза в анамнезе [Электронный ресурс] / О. В. Макаров [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 19-26
Патоморфологические особенности повреждений мозга при тяжелой преэклампсии и эклампсии [Электронный ресурс] / И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 44-48
Перспективы использования комплексной оценки клинико-морфологических данных в диагностике и предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом [Электронный ресурс] / И. Б. Манухин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 98-102
Подзолкова Н.М. Новые возможности терапии рецидивирующих вульвовагинальных инфекций: анализ и обсуждение результатов многоцентрового исследования БИОС-2 [Электронный ресурс] / Н. М. Подзолкова, Т. И. Никитина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 68-74
Полозская Ю.В. Тактика ведения беременных с преждевременным излитием вод при недоношенной беремености [Электронный ресурс] / Ю. В. Полозская, Е. Ю. Шакурова, Т. В. Попова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 32-36
Предменструальный синдром: современные аспекты классификации, диагностики и лечения [Электронный ресурс] / А. Л. Унанян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 133-136
Применение бета- аланина в терапии дефицита эстрогенов при хирургической менопаузе [Электронный ресурс] / И. Д. Евтушенко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 93-95
Принципы диагностики и профилактики гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений у родильниц, основанные на доказательной медицине (результаты внедрения новых протоколов) [Электронный ресурс] / Р. Г. Шмаков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 47-52
Прогнозирование и способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска [Электронный ресурс] / Ю.И Тирская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 37-42
Продукция цитокинов in vitro мононуклеарными клетками периферической крови при проведении аллоиммунизации у пациенток с привычным выкидышем [Электронный ресурс] / Л. В. Кречетова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 51-56
Рахматулина М.Р. Терапия ассоциированных урогенитальных инфекций с учетом современных показателей антибиотикорезистентности инфекционных агентов [Электронный ресурс] / М. Р. Рахматулина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 96-100
Резніченко Г.І. Застосування комбінації ципрофлоксацину та тинідазолу для лікування і профілактики гнійно-запальних ускладнень при малих гінекологічних оперативних втручаннях [Электронный ресурс] / Г.І. Резніченко, В.Ю. Потебня, В.М. Плотнікова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 124-126
Референтные значения уровня и активности фактора Виллебранда, металлопротеиназы А DAMTS-13, активности тромбоцитов при физиологически протекающей беременности [Электронный ресурс] / А. П. Момот [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 46-52
Рецепторный статус полипов эндометрия у женщин в постменопаузе [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 60-66
Роль кисспептинов в развитии ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / Д. Н. Воднева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 65-70
Россоха З.И. Диагностика и лечение наследственной тромбофилии в акушерско-гинекологической практике [Электронный ресурс] : обзор клинических рекомендаций и литературы / З. И. Россоха, С. П. Кирьяченко, Н. Г. Горовенко // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 6. - С. 5-13
Рухляда Н.Н. Предоперационная подготовка больных с анемией перед миомэктомией и операцией по поводу аденомиоза [Электронный ресурс] / Н. Н. Рухляда, Д. М. Гасымова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 85-88
Рыбалка А.Н. Опыт применения абдоминальной сакрокольпопексии как метода профилактики постгистерэктомического пролапса [Электронный ресурс] / А.Н. Рыбалка, А.Н. Сулима, О.А. Митрофанова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 41-43
Санационная подготовка к малым гинекологическим операциям [Электронный ресурс] / В.А. Потапов, В.И. Пирогова, А.Г. Корнацкая, С.И. Литвинюк // Здоровье женщины. - 2014. - N1. - С. 129-132
Свободная эмбриональная ДНК в прогнозировании исхода беременности при акушерской патологии [Электронный ресурс] / Н. Г. Парсаданян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 10-13
Сидорова И.С. Преэклампсия в центре внимания врача-практика [Электронный ресурс] / И. С. Сидорова, Н. А. Никитина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 4-9
Синдром острой гипертензивной энцефалопатии (PRES) у роженицы (клиническое наблюдение) [Электронный ресурс] / В. Л. Тютюнник [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 89-91
Синчихин С.П. Консервативная монотерапия пациенток с миомой матки [Электронный ресурс] / С. П. Синчихин, О. Б. Мамиев, Л. В. Степанян // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 79-83
Современные вопросы аномальных маточных кровотечений в амбулаторной практике врача акушера-гинеколога [Текст] // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - N2. - С. 40-48
Современные концепции патогенеза глубокого инфильтративного эндометриоза [Электронный ресурс] / О. Н. Горшкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 14-21
Соноэластография в диагностике рака эндометрия [Электронный ресурс] / В. Е. Гажонова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 54-58
Сравнительная оценка клинического течения медикаментозного аборта с 200 и 600 мг мифепристона: проспективное когортное исследование [Электронный ресурс] / Т. Е. Белокриницкая [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 81-86
Структурно-молекулярные перестройки в полипах и окружающем эндометрии в постменопаузе: процессы пролиферации, неоангиогенеза, старения и апоптоза [Текст] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 46-52
Стусь В.П. Отдаленные результаты лечения артифициальных повреждений мочеточника во время гинекологических и акушерских вмешательств [Электронный ресурс] / В. П. Стусь, Н. Н. Моисеенко, Н. В. Дубовская // Урологія - 2014. - Том 18 N 2. - С. 11-19
Сучасні можливості профілактики інтраопераційних ускладнень при органозберігальних втручаннях на органах малого таза [Электронный ресурс] / А. Г. Корнацька, Г. В. Чубей, М. В. Бражук // Клінічна хірургія. - 2014. - N 6. - С. 62-65
Терапевтические возможности экстрактов из Авраамова дерева (Vitex Agnus castus) в гинекологической практике [Электронный ресурс] / В. Вуттке, Г. Ярри, Д. Зайдлова-Вуттке и др. // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 118-122
Тютюнник В.Л. Применение фолатов при беременности [Электронный ресурс] / В. Л. Тютюнник, Н. Е. Кан, О. И. Михайлова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 4-9
Успешный исход беременности у пациентки с болезнью Фабри [Электронный ресурс] / О. В. Хорошкеева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 96-100
Федорова А.И. Комплексный подход к лечению вульводинии [Электронный ресурс] / А. И. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 112-116
Федорова Е.В. Беременность у женщин с системной красной волчанкой [Электронный ресурс] / Е. В. Федорова, Л. В. Ванько, Н. И. Клименченко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 9-15
Хачатрян Н.А. Аллоиммунные механизмы привычного выкидыша [Электронный ресурс] / Н. А. Хачатрян, Л. В. Кречетова, Н. К. Тетруашвили // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 3-8
Хачатрян Н.А. Лимфоцитоиммунотерапия в коррекции аллоиммунных нарушений при привычном выкидыше [Электронный ресурс] / Н. А. Хачатрян, Л. В. Кречетова, Н. К. Тетруашвили // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 9-12
Хлібовська О.І. Аналіз результатів комплексного лікування ендометріозу жіночих статевих органів [Электронный ресурс] / О. І. Хлібовська, А. В. Бойчук, В. Г. Дживак // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2015. - N 1. - С. 181-183
Чухарева Н.А. Особенности течения беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] / Н. А. Чухарева, Н. К. Рунихина, Е. Н. Дудинская // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 9-13
Энергия низкочастотного ультразвука в восстановлении рецепторного поля эндометрия после неразвивающейся беременности [Электронный ресурс] / О. А. Мелкозерова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 61-67
Эффективность диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки с использованием комплекса методов: жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания Р16/К167 и тестирования вируса папилломы человека [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 43-47
Эффективность терапии заболеваний гениталий при сочетании папилломавирусной и герпесвирусной инфекции [Электронный ресурс] / С.И. Роговская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 90-97
Эффективность ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных [Электронный ресурс] / С. А. Мартынов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 33-39
Беременные женщины считаются одной из самых уязвимых категорий пациентов, которые подвержены не только инфекционным и респираторным болезням, но и различным нарушениям в работе внутренних органов. У беременных могут наблюдаться осложнения со стороны нервной, сосудистой и пищеварительной систем, а также эндокринные расстройства, развивающиеся на фоне изменения гормонального фона. Негативные изменения могут возникать и в системе кроветворения, а также гемостазе – биологической системе, обеспечивающей жизнедеятельность организма, поддерживающей жидкое состояние крови и способствующей быстрому восстановлению кожных покровов и слизистых после повреждения.
Довольно распространенной патологией гемостаза во время беременности является ДВС-синдром. Это процесс активного вымывания тромбопластина (внешнего стимулятора процесса коагуляции) из тканей и органов, который приводит к нарушению свертываемости крови. В медицинской практике такое состояние получило название «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Синдром опасен бессимптомным течением и стремительным развитием системной коагулопатии, поэтому все беременные должны наблюдаться у гинеколога или акушера-гинеколога по месту жительства в течение всего срока беременности.
Незначительные расстройства гемостаза, сопровождающими признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут объясняться физиологическими процессами, протекающими в организме женщины во время беременности, но в подавляющем большинстве случаев (более 94%) подобная симптоматика является результатом определенных патологий.
Гибель плода
Одной из причин, вызывающих острый ДВС-синдром на любом сроке гестации, является внутриутробная гибель плода и замирание беременности . Это может произойти по ряду причин, но самыми распространенными из них являются:
- прием матерью токсичных препаратов и сильнодействующих лекарств;
- эмболия околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в легочные артерии и их ветви);
- предлежание или отслойка плаценты;
- острая алкогольная или наркотическая интоксикация плода;
- опухоли наружного клеточного слоя плаценты (трофобласта).
Одна из причин патологии — гибель плода
Замирание беременности может случиться на любом сроке, но синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется только через 4-6 недель после антенатальной гибели плода. Патология осложняется острой интоксикацией и высоким риском попадания токсичных продуктов в системный кровоток, что может привести к развитию сепсиса и воспалению костного мозга.
Определить замершую беременность на раннем сроке можно только при помощи ультразвукового исследования, а также анализа крови на уровень хорионического гонадотропина, который будет существенно ниже гестационной нормы. После 20-22 недель заподозрить гибель плода можно по отсутствию шевелений и сердцебиения.
Важно! ДВС-синдром 4 степени может привести к смерти женщины, поэтому при любых признаках, указывающих на возможное прерывание беременности, необходимо сразу обращаться в отделение патологии беременности при районном родильном доме.
Гестоз и начальные признаки преэклампсии
Гестоз («поздний токсикоз») – самая распространенная патология беременных, с которой сталкиваются практически 60% женщин. Гестоз имеет три основных признака, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии:
- стабильное повышение кровяного давления при слабом ответе на проводимую медикаментозную коррекцию;
- обнаружение белка или его следов в моче;
- отеки на лице и конечностях, чаще всего имеющие генерализованную форму.
Женщины с диагностированным гестозом должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, так как прогрессирующие формы патологии могут стать причиной развития преэклампсии – нарушения мозгового кровообращения на фоне позднего токсикоза второй половины беременности. Еще одна опасность гестоза – повреждение клеток эндотелия (однослойных плоских клеток, покрывающих поверхность сердечной полости, лимфатических и кровеносных сосудов). Если целостность эндотелия нарушена, может развиться ДВС-синдром, требующий пристального наблюдения и своевременного оказания неотложной помощи.
Другие причины
Причины возникновения ДВС-синдрома могут иметь инфекционное происхождение. Заражение амниотических вод, затяжные бактериальные инфекции внутренних органов у матери, повышающие риск попадания бактерий и их токсинов в кровяное русло – все это может вызвать нарушение свертываемости и системную коагулопатию, поэтому важно вовремя лечить любые болезни инфекционной природы и выполнять все назначения врача. Некоторые женщины отказываются от приема антибиотиков, полагая, что могут причинить вред будущему ребенку, но уже давно доказано, что последствия использования противомикробных лекарств гораздо легче по сравнению с возможными осложнениями, если инфекция попадет к плоду.
Другими причинами острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания могут быть:
- хирургические операции, выполненные во время беременности с переливанием крови или плазмы (риск увеличивается, если для переливания использовалась кровь, не совместимая по группе или резус-факторов);
- повреждение клеток эритроцитарной или тромбоцитарной массы;
- длительные маточные кровотечения, приводящие к развитию геморрагического шока;
- разрыв матки;
- атония мышц матки (снижение мышечного тонуса);
- медицинский массаж матки.
Инфекционные болезни, ожоги, травмы кожного покрова, шоковые состояния различного генеза, патологии плаценты также могут стать причиной коагулопатии, поэтому беременной важно вовремя проходить назначенные врачом обследования и сдавать необходимые анализы.
Симптомы: когда нужно обращаться к врачу?
Опасность ДВС-синдрома заключается в его практически бессимптомном течении . В большинстве случаев определить патологию можно только после лабораторной диагностики, которая сможет определить гематологические нарушения (изменения химических показателей крови). При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 3 и 4 степени у женщины могут появляться специфические симптомы, главным из которых является геморрагическая сыпь. Она имеет вид небольшого розового или светло-красного пятна, локализуется на поверхности эпидермиса и появляется в результате разрыва мелких кровеносных сосудов и кровоизлияния под кожу.
К другим признакам, которые могут указывать на необходимость обращения за медицинской помощью, относятся:
- частые кровотечения из носа при отсутствии травм и иных повреждений;
- кровоточивость десен (при условии, что женщина не страдает воспалительными заболеваниями пародонта и периодонта, а также гингивитом);
- кровоподтеки, образующиеся на различных частях тела без воздействия каких-либо повреждающих факторов;
- маточные кровотечения и кровомазанье;
- плохое заживление ран;
- выделение крови в местах введения инъекций.
Женщина также может чувствовать постоянную слабость, у нее нарушается работоспособность, появляется повышенная сонливость. При частых кровотечениях отмечаются постоянные головные боли, головокружение, чувство сдавливания в височной и затылочной зоне. Все эти признаки являются поводом для проведения диагностических мероприятий, поэтому при их возникновении следует сразу обратиться к врачу, ведущему беременность.
Симптомы патологии в зависимости от стадии
Всего выделяют 4 стадии ДВС-синдрома, каждая из которых имеет свои клинические особенности. Для более точной диагностики и определения патогенеза имеющихся нарушений врачу необходимо собрать полный анамнез и провести лабораторную диагностику.
Таблица. Стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и их признаки.
Важно! Тромбогеморрагический синдром 4 степени может привести к массивному внутреннему кровотечению и смерти женщины, поэтому при необходимости стационарного лечения отказываться от госпитализации не стоит.
Лечение: принципы терапии, используемые препараты
Основным фактором терапии ДВС-синдрома является устранение спровоцировавших его причины. Если коагулопатия возникла на фоне внутриутробной гибели плода, женщине назначается кюретаж/вакуумная аспирация (в зависимости от срока беременности). Выбор метода зависит от общего состояния женщины, стадии имеющихся нарушений и других факторов. Для искусственного стимулирования родовой деятельности внутривенно вводится «Окситоцин», вызывающий маточные сокращения и родовые схватки. После извлечения плода из матки женщине назначается курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов («Метронидазол», «Ципролет», «Тетрациклин»), а также гематологический контроль в течение 6 месяцев.
При гестозе показан прием препаратов для нормализации кровяного давления. Препаратом выбора во время беременности является «Допегит» (аналог – «Метилдопа»). Это стимулятор центральных адренорецепторов, обладающий выраженным терапевтическим эффектом при эссенциальной и вторичной гипертензии, включая гипертоническую болезнь беременных. Терапевтической дозой считается 250 мг, которые нужно принимать 2-3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.
Для борьбы с отеками могут применяться травяные сборы, например, «Бруснивер». Это диуретик растительного происхождения, в состав которого входят плоды шиповника, череда, зверобой и брусничный лист. Сбор оказывает мягкое мочегонное действие и помогает справиться отеками легкой тяжести. Принимать его нужно 2 раза в день в течение 2-3 недель (на стакан кипятка заваривать один пакетик сбора).
При тяжелых отеках врач может назначить «Фуросемид». Это достаточно токсичный диуретик, поэтому принимать его без назначения врача нельзя. Для нормализации работы почек и мочевыводящих путей во время беременности применяется «Канефрон» — антисептик растительного происхождения в форме драже и раствора.
Первая помощь при ДВС-синдроме
В качестве неотложной помощи при остром синдроме диссеминированного свертывание показано внутривенное введение «Гепарина». Его можно вводить струйно или использовать для инфузионного вливания (при помощи капельницы). Начальная доза составляет 5000 МЕ. Поддерживающая терапия предполагает использование инфузомата. Дозировка – 1000-2000 МЕ/час.
Для нормализации состояния терапия может дополняться ингибиторами протеаз («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»), но использовать средства данной группы можно только по назначению врача.
5
0
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии
На тему: «Экстакорпоральные методы терапии в акушерстве»
Волгоград 2008
Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды, являющееся непременным условием функционирования органов и систем организма. Он сохраняется несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма - тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.
Эфферентные методы лечения основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекции), сорбции, гравитации (центрифугирования) (табл. 1).
Табл. 1 Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия.
| Диффузия | Фильтрация | Сорбция | Гравитация | |
| Гемодиализ | Изолированная | Гемосорбция | Плазмаферез | |
| Гемодиа- | ультра- | Плазмосорбция | Цитоплазма- | |
| фильтрация | фильтрация | Иммуносорбция | ферез | |
| Последователь- | Гемофильтрация | Лимфосорбция | Тромбоцита- | |
| ная ультра- | Плазмо- | Ликворосорбция | ферез | |
| фильтрация | фильтрация | Энтеросорбция | Лейкоцитаферез | |
| с гемодиализом | Каскадная | Гранулоцига- | ||
| Гемодиа- | плазмо- | ферез | ||
| фильтрация | фильтрация | Эритроцитаферез | ||
| Диффузия | Фильтрация | Сорбция | Гравитация | |
| Перитонеальный диализ Плевральный диализ | Ультрафильтрация асцитической жидкости | Аутотрансфузия крови Фотоаферез плазмы крови | ||
| Комбинация методов | ||||
Каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плаз-мосорбция (ПС) - в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 Д). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация - только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеины низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе извлекаются различные клетки крови.
Известно, что здоровье человека закладывается еще в период его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких, как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложненного течения беременности с уровнем перинатальной смертности.
Длительное нахождение плода в условиях токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившийся же живым ребенок будет страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией, хроническим пиелонефритом, будет отставать и в физическом развитии.
Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:
· Токсикоз беременных,
· Синдром скрытых урогенитальных инфекций у беременной женщины (во избежание внутриутробного инфицирования плода),
· Резус-конфликт,
· Антифосфолпидный синдром,
· Холестатический гепатоз и др.
Методы лечения, основанные на процессе диффузии
Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине.
Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволяет разделить процессы ГД и ультрафильтрации у беременных с нестабильной гемодинамикой, плохо переносящих ультрафильтрацию из-за снижения осмоляльности крови.
ПД является перспективным методом лечения почечной недостаточности, особенно широко распространенным за рубежом. Преимуществами метода являются простота применения, возможность использования в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.
Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)
С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ).
Данные методы успешно применяются у беременных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, ги-перосмоляльной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.
Механизм их действия заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать изменения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма. ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмоляльностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.
Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.
Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10-20 раз) и может составлять 20-80 л, что сравнимо с общим объемом воды в организме, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).
Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40-50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомоляльности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7-2,0 м 2). Положительными моментами гемофильтрации являются также снижение при ее применении гиперфосфатемии, гипертриглицеридемии и выраженное снижение концентрации средних молекул.
Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, гестозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.
Для гемофильтрации и гемодиафильтрации используются гемо- и диафильтры с коэффициентом ультрафильтрации более 20 мл/ч/ мм рт. ст., площадью 0,7-1,8 м 2 и более. При гемофильтрации фильтр подключается в вено-венозный контур, налаживается региональная или общая гепаринизация шприц-насосом. Система собирается таким образом, чтобы задействовались два перфузионныхнасоса: первый - по крови, второй - для перфузии замещающего раствора. При этом, в зависимости от типа имеющейся аппаратуры, может быть использован режим синхронизации. В перфузионный контур включают также термостабилизирующее устройство.
Для проведения гемодиафильтрации необходимо оснащение аппаратурой для гемодиализа типа «Фрезениус» А2008/4008/НДФ, A2008+ABG-2nflp.
Плазмофильтрация - новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.
При плазмофильтрации после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высокой молекулярной массой (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой. Плазмофильтрация также может использоваться при лечении беременных с гестозом, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септическихсостояниях после гинекологических и акушерских операций, при остром и хроническом воспалении внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.
Методы лечения, основанные на процессе сорбции
Быстрое развитие и широкое распространение сорбционных методов детоксикации в последние годы связано с относительной простотой и доступностью, а также с новыми возможностями в лечении тяжелых состояний у больных. В основе механизма очистки крови при гемоперфузии через колонки с актированным углем илиионообменными смолами лежат сорбционные процессы. Этот вид детоксикационной терапии называется гемосорбцией.Удаление токсинов адсорбционным способом из других жидких сред организма соответственно называется плазмосорбцией, лимфосорбцией, лимфоплазмосорбцией, ликворосорбцией. Различают также энтеросорбцию и аппликационную сорбцию (вульнеросорбцию - раневую сорбцию).
Несмотря на определенные успехи в синтезе и разработке сорбционных материалов, две основные проблемы все еще не получили окончательного разрешения: совместимость сорбентов с кровью и селективность сорбционного эффекта. Первая проблема решается путем создания покрытий, т.е. микрокапсулированием гранул сорбента: Это предохраняет форменные элементы крови от прямого контакта с сорбентом и, следовательно, от их адгезии и разрушения. «Работа» таких микрокапсулированных сорбентов лимитируется проницаемостью мембран, и в этом смысле они «работают» как диализаторы, поглощая из крови главным образом низкомолекулярные вещества. Второй путь решения проблемы - применение таких приемов перфузии, при которых полностью или частично исключается соприкосновение форменных элементов крови с сорбентом, например плаз-мосорбция, лимфосорбция и др.
Второй проблемой является неселективность сорбентов. В этом направлении ведется интенсивная разработка сорбентов, направленных на поглощение одного вещества. Идеалом является создание такого спектра селективных сорбентов, который позволил бы целенаправленно корригировать биохимический гомеостаз в любой экстренной ситуации. Реальность создания набора селективных сорбентов основывается на получении ионообменных смол, избирательно удаляющих ионы калия, аммония, кальция, билирубина, а также на создании иммуносорбентов, отличающихся исключительной селективностью по отношению к белковым или белоксодержащим компонентам крови, обладающим антигенными свойствами. Одним из перспективных путей создания селективных сорбентов является «привязка» к инертному носителю химического вещества, избирательно захватывающего из среды то или иное соединение (афинные сорбенты). Таким методом создан ряд селективных к холестерину сорбентов, состоящих из комплекса силохром-гликозид. Набор селективных сорбентов по большинству метаболитов крови позволит в дальнейшем реализовать идею автоматической коррекции биохимического состава крови.
Другое перспективное направление - создание универсальных сорбентов, которые могли бы «работать» на избыток любого метаболита или иного субстрата крови. Такими сорбентами в естественных условиях могут быть альбумин и некоторые другие белки крови, которые являются захватчиком и переносчиком большинства метаболитов и токсинов крови.
Табл. № 2. Основные группы и виды сорбентов
Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция. Она позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противо-свертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.
В качестве неспецифических сорбентов (табл.2) применяются активированные (активные) угли разных марок, выпускаемые промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре. Благодаря развитой поверхности (до 1000 м 2 на 1 кг), активированные угли способны связывать значительные количества токсических веществ за счет неспецифического вандер-ваальсовского взаимодействия. Важную роль при сорбции играет соотношение эффективных молекул сорбируемых веществ и пор угля. С максимальной избирательностью происходит поглощение низкомолекулярных и среднемолекулярных соединений разветвленной структуры, способных прочно фиксироваться в микропорах (R=4,5-1,6 нм) и мезопорах (R=100-200 нм), составляющих основную долю пористости активированных углей. Основным методом управления селективностью при использовании активированных углей является варьирование пористости. Это достигается выбором определенного типа сырья и изменениями условий проведения их синтеза. Так, активные угли на базе полимеров отличаются высокой механической прочностью, отсутствием пирогенных примесей. Селективность сорбентов этого класса может регулироваться как пористостью, так и химическими свойствами поверхности. Так, уголь, содержащий кофеин-бензоат натрия, весьма эффективен при сорбции непрямого билирубина. Наибольшее распространение в клинической практике получили активированные угли неорганического (синтетического) происхождения марки СКН. Объем пор по бензолу в зависимости от марки сорбента (от СКН-ЗМ до СКН-2К) колеблется от 1,21 до 1,99 см 3 /г. Рекомендуется при почечной и печеночной недостаточности, острых отравлениях и эндотоксикозах.
В качестве сорбентов с ионообменными свойствами чаще всего используют синтетические ионообменные полимеры (иониты) типа «Гемосорб К-2-6» и «Гемосорб А-12», представляющие собой твердые гранулы полимерной природы, в структуре которых имеются ионогенные группы, содержащие подвижные противоионы, способные к обмену с ионами того же знака, находящимися во внешнем растворе. В зависимости оттипа ионогенной группы синтетические иониты делятся на 4 основных класса: 1-й класс. Катиониты, содержащие катионообменные ионогенные группы. 2-й класс. Аниониты, содержащие ионогенные группы, способные к обмену аниона.
3-й класс. Полиамфолиты, содержащие одновременно катионо- и анионообменивающие группы в различных соотношениях. 4-й класс. Комплексообразующие иониты, содержащие электронно-донорные или электронно-акцепторные группы, способные к образованию донорно-акцепторных связей с молекулами сорбируемых веществ.
Показаниями для гемосорбции следует считать все виды эндогенной интоксикации при блокаде естественных механизмов де-токсикации и накоплении в крови и других биологических жидкостях избыточного количества недоокисленных метаболитов. Противопоказаниями к проведению гемосорбции являются геморрагический синдром, выраженная анемия, тромбоцитопения.
Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция (ГС) с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеины низкой плотности, липопротеин (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов. Этот метод нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни. В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности, при лечении гестозов. У беременных с гестозом процедуры следует начинать как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Метод используется также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител, у плода поданным ультразвукового исследования имеются признаки гемолитической болезни.
Выраженный клинический эффек получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерс-ко-гинекологической практике. После лечения отмечается улучшение общего состояния и показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и IgG в сыворотке крови.
Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологи-ческих больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.
Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования
В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма - и цитафереза. Плазмаферез (ПА) - извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Вначале этим термином обозначали извлечение плазмы у здоровыхдоноров. В настоящее время термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры.
Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови, в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов.
Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами, в том числе удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток.
К ним относятся также деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы, устранение феномена оптической мутности плазмы, улучшение микроциркуляции, экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.
Благодаря указанным эффектам в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики, и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.
Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение АД, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется КОС и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема сердца. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.
Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении у беременных женщин. Во время проведения процедуры ПА целесооб-разно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот (альвезина, нефрамина и др.), растворов гид-роксиэтилированного крахмала (инфукол) 6% или 10% в зависимости от исходных показателей общего белка, гемостазиограммы.
Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, при легких и среднетя-желых формах заболевания - использовать более щадящие методы лечения (плазмаферез и плазмофильтрацию).
Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с им-муноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный в различные сроки беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новорожденных, особенно в тех случаях, когда гемолитическая болезнь плода развивается в III триместре беременности.
Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5-2 раза ниже. ПА способствует и устранению дефицита клеточного звена иммунитета.
В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, санти-фосфолипидным синдромом, с фето-плацентарной недостаточностью, что позволяет снизить титры антифосфолипидных антител, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов, улучшить кровоток в системе мать-плацента-плод.
Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегалоеирусной инфекцией. В результате ПА титр антител к вирусам снижается в 2-2,5 раза.
Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств ПА может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с указанными выше синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований.
Эфферентные методы стали занимать значительное место и в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. ПА у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы; белковыми препаратами. При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение ПА уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно использовать гемофильтрацию как наиболее щадящий метод. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.
Изложенное выше убедительно доказывает необходимость внедрения экстракорпоральных методов в акушерско-гинекологическую практику. Они могут применяться по следующим показаниям:
Ранние и поздние гестозы;
Заболевания печени и почек при беременности;
HELLP-синдром;
Гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов;
Синдром полиорганной недостаточности, развившийся вследствие массивного кровотечения, гнойно-септических осложнений, тромбофилических состояний (кардиогенный шок, тромбоэмбо лия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и др.);
Резус-конфликт между матерью и плодом;
Невынашивание беременности, обусловленное ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;
Цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;
Синдром гиперстимуляции яичников;
Предменструальный, климактерический, посткастрационный синдромы;
Беременность, осложненная сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пиелонефритом, хронической пневмонией, гепатитом неинфекционной этиологии;
Нарушения репродуктивной функции женщины, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
Острый гемолиз вследствие переливания иногруппной крови.
Литература
1. Вановская И.В., Юркевич О.И., Воинов В.А. Мембранный плазмаферез при гестозах // Тез. докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.
2. Дергунов В.А., Ворона И.Г., Быкова Е.Я. и др. Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного CMV и HSV инфекциями // Тезисы докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.
3. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М.: Эскулап, 2002.
4. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. СПб.: Изд. СПбМАПО, 2003.
5. Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. и др. Клиника и лечение холестатического гепатоза // Акушерство и гинекология. 2000. № 2.
6. Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. LII. Вып. 1.
7. Воинов В.А., Цибулькин Э.К., Поляков С.З. и др. Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорожденных и детей раннего возраста: Методические рекомендации. СПб., 1996.
8. Кулаков В.И., Серов В.К., Абубакирова А.М., Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонаталогии.
8484 0
Эфферентные (или экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды — непременное условие функционирования органов и систем организма. Он сохраняется, несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма.
Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.
ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекция), сорбции, гравитации-центрифугирования.
При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон), плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины, иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.
Методы лечения, основанные на процессе диффузии
Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине, ранним началом диализа и сочетанием его с применением рекормона и т.д., что позволяет поддерживать достаточно хорошее качество жизни пациентам десятки лет.Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволила разделить процессы ГД и ультрафильтрации у больных с нестабильной гемодинамикой, плою переносящих ультрафильтрацию во время ГД из-за снижения осмолярности крови.
ПД - перспективный метод лечения почечной недостаточности, особенно широко распространен за рубежом. Преимущества метода — простота применения, возможность применения в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.
Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)
С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ульрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ). Данные методы успешно применяются у больных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности и при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.Механизм действия ИУФ и ГФ заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать нарушения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма.
ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять ее с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмолярностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.
Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.
Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять 20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды организма, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).
Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40— 50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7—2,0 м2).
Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, токсикозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.
Плазмофильтрация (ПФ) — новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации о плазмофильтрации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.
При ПФ после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высоким молекулярным весом (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой.
ПФ также может использоваться при лечении беременных с гестозами, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септических состояниях после гинекологических и акушерских операций, при острых и хронических воспалениях внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.
Методы лечения, основанные на процессе сорбции
Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция (ГС), позволяющая существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре.
Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеиды низкой плотности, липопротеид (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов.
ГС нашла широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни.
В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности при лечении поздних токсикозов беременных. Исследователи предлагают начинать ГС у беременных с токсикозами как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Н.Н. Расстригин и соавт. (1989) в результате лечения женщин с токсикозами показали, что ГС следует использовать при печеночной и почечной недостаточности. ГС используют также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.
Выраженный клинический эффект получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерско-гинекологической практике. После ГС отмечается улучшение общего состояния, улучшение показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и Ig G в сыворотке крови.
Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологических больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.
Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования
В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма- и цитафереза. Плазмаферез (ПА) — извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Сначала этим термином обозначалось извлечение плазмы у здоровых доноров. Сегодня термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры. ПА внедрен в клиническую практику в 60-е годы.Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови; в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов при заболеваниях различной этиологии.
Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами: удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток; деблокированием естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы; устранением феномена оптической мутности плазмы; улучшением микроциркуляции, экстракорпоральным воздействием на реинфузируемые форменные элементы крови.
Благодаря вышеуказанным эффектам действия в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.
Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение артериального давления, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется кислотно-основное состояние и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема крови. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.
Вместе с тем многие вопросы применения ПА в лечении беременных женщин с гестозами остаются неясными, не разработаны режимы ПА, объемы удаляемой плазмы, неясны механизмы лечебного действия ПА.
Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении. Во время проведения каждой процедуры ПА целесообразно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот: альвезина, нефрамина и др. Препаратом выбора для плазмовозмещения при гестозах также является реополиглюкин. Привлекает его способность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Аналогичными свойствами обладает реоглюман. Допустимо использование гемодеза, способствующего выведению токсических веществ, обладающего диуретической активностью.
Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, а при легких и среднетяжелых формах заболевания — использовать более щадящие методы лечения — плазмаферез и плазмафильтрацию.
Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с иммуноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный на различных сроках беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новороженных. Скачилова Н.Н. и соавт. выявили, что наиболее эффективен ПА у женщин, у которых гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в крови у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниотической жидкости и крови плода.
Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5—2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению дефицита клеточного звена иммунитета.
В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет снизить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов.
Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегаловирусной инфекцией. В результате ПА титр антител снижался в 2—2,5 раза.
Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитами, возникшими после гинекологических операций, операции кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств плазмаферез может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование плазмафереза при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с вышеперечисленными синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований с использованием современных диагностических, лабораторных тестов.
Эфферентные методы также стали занимать значительное место в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. Плазмаферез у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми препаратами.
При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение плазмафереза уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее щадящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии СПОН у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.
Эффекты воздействия эфферентных методов на системы организма
Накопление знаний об этиологии и патогенезе заболеваний дает нам опорные точки для объяснения некоторых эффектов эфферентных методов лечения (ЭМЛ). Но поскольку процесс познания бесконечен, то наши представления о механизмах действия данных методов будут постоянно подвергаться корректировке. Ввиду того что воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, то и эффекты, при этом возникающие, имеют широкий спектр, многие части которого предстоит еще исследовать.Следует иметь в виду, что изменение концентрации составляющих кровь веществ вызывает их активную диффузию из межтканевой жидкости, что, в свою очередь, может влиять на внутриклеточную концентрацию этих веществ. Так, возникающий при ПА дефицит белков стимулирует их синтез, вовлекая в этот процесс различные системы организма.
Все эффекты методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.
Среди специфических эффектов исследователи выделяют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции представлены ниже:
1. Детоксикация.
Элиминация токсических субстанций Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации.
2. Реокоррекция.
Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.
3. Иммунокоррекция.
Элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.
4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.
Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и эндогенных токсических веществ. К экзотоксинам относят вещества, поступившие в организм извне, нарушающие процессы информационного обмена на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем, определяющих течение процессов обмена в организме и поддержание гомеостаза.
При выборе метода эфферентной терапии с целью экстракорпоральной детоксикации в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представлять удаление каких токсических субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикозе. Одновременно при использовании экстракорпоральной гемокоррекции удаляется значительное количество веществ, которые дают биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейроэндокринной регуляции и определяет извращенный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Со снижением количества этих регуляторных веществ ниже критического уровня при проведении методов гемокоррекции авторы связывают так называемый деблокирующий эффект в отношении системы детоксикации.
Экстракорпоральные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. В проявлении антиоксидантного эффекта при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции существенную роль играет и определенная травма форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так как основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутриклеточно.
Авторы, применявшие экстракорпоральные методы воздействия (ПА, ГС) в комплексном лечении хирургического токсикоза, связанного с гнойно-септическими осложнениями органов брюшной полости, септическими состояниями после гинекологических операций, связывают успех терапии именно с удалением токсических веществ, антител, ЦИК, бактерий и их токсинов, вазоактивных веществ. Кроме этого улучшением реологических свойств крови, нормализации функции симпатоадреналовой системы, улучшением моторики кишечника, повышением диуреза, нормализацией клеточного и гуморального иммунитета.
При лечении хронического пиелонефрита у беременных женщин и уросепсиса также положительный эффект достигался не только за счет элиминации продуктов интоксикации, но и ликвидации ДВС-синдрома, удаления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, активации макрофагальной системы в связи с эффектом «деплазмирования», улучшения антитоксической и белковообразовательной функции печени.
Таким образом, из этих работ следует, что другим специфическим эффектом эфферентной терапии является реокорригирующий. Этот эффект реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура и модуля, в том числе и грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.
Также на элементах экстракорпоральной системы оседает некоторое количество в основном малопластичных форменных элементов крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. В исследованиях показано, что при экстракорпоральных методах терапии улучшаются показатели эластичности форменных элементов. Также при этом изменяется функциональное состояние мембран клеток, которые при хронической интоксикации сорбируют на себе токсические вещества. С другой стороны, ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран могут сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде обратной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных средств. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, в том числе при хронических рецидивирующих сальпингоофоритах.
Реокорригирующий эффект может вызываться также и изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций при проведении эфферентных методов воздействия.
Применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиления реокорригирующей направленности процедур.
Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроциркуляции, возрастании транскапиллярного режима, оптимизации кислородного режима, нормализации измененного тканевого метаболизма.
Воробьев П.А., подчеркивая важность применения ПА в лечении ДВС-синдрома, отметил, что при проведении ПА достигается очищение плазмы от крупнодисперсных компонентов тканевого распада, освобождаются сосуды, инфильтрированные иммунными комплексами, дренируются ткани, удаляются факторы агрегации и активации тромбоцитов, активируется фибринолиз, повышается активность макрофагальной системы, восстанавливается противосвертывающая функции эндотелия.
Следующий специфический эффект методов гемафереза — иммунокоррекция. Он реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых механическое удаление из кровеносного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что разгружает на какое-то время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования этих систем. Исследователи отметили, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм «использует» период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем элиминации антигенов. Интимные механизмы этого процесса пока еще до конца не ясны, однако подобный клинический и лабораторный эффект описан при многих патологических состояниях при использовании эфферентных методов терапии.
Также из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител (в том числе и аутоантител) и продуктов их взаимодействия с антигенами — ЦИК, которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения систем естественной детоксикации организма.
Так, у резус сенсибилизированных беременных женщин, проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, плазмосорбция, плазмофильтрация) способствует снижению роста титра антител, что значительно повышает процент живорожденных детей без тяжелых форм гемолитической болезни. После ПА у больных с ревматоидным артритом, у женщин с невынашиванием беременности и волчаночным антикоагулянтом отмечалось значительное снижение уровня ЦИК, причем это снижение оказывалось значительнее ожидаемого расчетного уровня, что авторы связывают с разблокированием системы фагоцитирующих мононуклеаров.
Третьим механизмом иммунокоррекции авторы рассматривают изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм реализуется через изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты, который перестраивается при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции.
На сегодняшний день механизмы влияния экстракорпоральных методов на систему клеточного иммунитета остаются не ясными. Так, прерывистый метод плазмафереза, уступая непрерывному в скорости выполнения, оказывается с научной точки зрения значительно более удобной моделью для изучения механизма действия плазмафереза. Имеется возможность оценить вклад компонентов процедуры (удаление части крови из русла, ее центрифугирование, деплазмирование полученных клеток крови, реуспензирование их в физиологическом растворе, возвращение в кровоток) в получаемый суммарный клинический эффект.
Так, это преимущество прерывистого плазмафереза было использовано в исследовании, показавшем роль ПА в восстановлении функциональной активности сегменто-ядерных нейтрофилов, сниженной у больных с незаживающими гастродуоденальными язвами. Обнаружено, что восстановление способности клеток к фагоцитозу происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в кровеносном русле, как реакция на удаление части крови (обычно 500 мл, которые временно выключаются из циркуляции при ПА). При этом лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняли низкую функциональную активность.
Функциональные и гомеостатические реакции, связанные с применением методов эфферентной терапии (дополнительные эффекты), в основном определяются влиянием стабилизатора крови, чаще всего гепарина, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. За счет специальных трансфузионных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфические действия ЭМЛ, а с другой — нивелировать или снизить их отрицательные эффекты.
Постников А.А. (78) выделил также диффузионный механизм действия ПА для объяснения эффективности терапии в случаях лечения больных с высоким уровнем холестерина, билирубина, которые, инфильтрируя ткани и органы, приводят к атеросклеротическому поражению сосудов, ксантоматозу, желтухе, зуду. Удаление плазмы из кровеносного русла приводит к снижению уровня этих метаболитов в сыворотке, способствуя диффузии их из тканей и органов. Это ведет к регрессии ксантом, атеросклеротических поражений сосудов, желтухе, зуду.
Неспецифические эффекты экстракорпоральной циркуляции и обработки крови определяются прежде всего ее контактом с поверхностями магистралей и мешков. При этом инициируется реакция тех систем организма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление технологов к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы, катаболических реакций.
Ряд авторов в неспецифические механизмы ЭМЛ включают изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определение «стресс». Причем стрессовые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, обусловленные волнением и ожиданием процедуры, попаданием в непривычную обстановку процедурной, болевыми ощущениями при пункции или катетеризации вены.
Таким образом, из рассмотренных эффектов воздействия ЭМЛ на организм больного следует, что их применение может сопровождаться разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими эффектами. При этом общий эффект будет представлять собой результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции механизмов. Механизмы реализации воздействия могут существенно видоизменяться в зависимости от исходного состояния больного, интенсивности применения и вида ЭМЛ, плазмозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения.
При использовании методов эфферентной терапии в акушерской и гинекологической клинике необходимо в каждом конкретном случае с патогенетических позиций, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, четко сформулировать цель их применения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу лечения. Это позволит выбрать оптимальный метод, его режим использования, определить необходимые изменения базисной терапии для улучшения клинического эффекта эфферентных методов и для предотвращения их возможных осложнений.
В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
